结核脑膜炎性脑积水内镜第三脑室造漏术失败并发症

结核脑膜炎性高颅压内镜第三脑室造漏术失败并发症

结核脑膜炎性脑积水

分流管置入透明隔间隙或第五脑室内的分流失败并发症

分流成功的裂隙性脑室

结核脑膜炎及脑积水所致记忆和认知力下降的并发症

结核脑膜炎性脑积水治愈环节的复杂性

患者：方X 性别：男职业：职员年龄： 50岁

现住址：广东省珠海市

主诉：发现脑积水4月余，三脑室造漏术后意识障碍1月余。

入院前病史：

【发病】：

患者在2013年2月期间因记忆力减退就诊于广东省珠海市中山大学第五附属医院，MRI发现中脑导水管狭窄、侧脑室及第三脑室扩张积水(图1）。

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图1：MRI（2013-2-27）：矢状位可见胼胝体穹窿状外膨。

2013年3月初即首诊一周后记忆力减退开始较前加重（近期记忆力下降明显），之后于2013年3月15日到广东省广州市中山大学第一附属医院神经内科门诊就诊，核磁显示脑室无显著变化（图2）。

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图2：头MRI（2013-3-15）：矢状位仍可见胼胝体变薄，向上拉伸；穹窿上抬膨大。

根据临床和脑核磁的表现，医生考虑结核性脑膜脑炎的可能，但因患者有乙型病毒性肝炎和肝功能差的情况，未给予抗痨的“继续观察”性治疗。2013年4月底即发病后的一月余的时候，患者因记忆力下降又就诊于广东省广州市中山大学第三附属医院神经内科，住院按结核性脑膜脑炎给予药物治疗，并给予“间断性”腰穿和检查脑脊液性状的处理。在如此治疗下，患者症状并未改善，虽可经口进食但又出现了间断性呕吐、渐进性走路不稳、大便失禁、记忆力减退加重等新的表现。在至2013年5月4日的期间内，患者曾多次复查过CT或MRI的影像学检查，呈现出脑积水渐进性发展的经过，最终出现了显著的侧脑室旁间质性水肿的表现（图3）。

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图3：头CT（2013-04-28）：侧脑室旁可见明显水肿带

2013年5月17日因目光呆滞、反应迟缓，转入广东省广州市中山大学第三附属医院神经外科住院寻求脑积水的手术治疗。在2013年5月21日，患者接受了脑室镜三脑室造瘘术：术中发现第三脑室壁的结构不清，遂改为透明隔造瘘术；因脑室镜手术通道有脑出血的手术并发症，因此给予了右侧脑室引流管放置术。术后次日头颅CT显示有颅内积气和脑室内出血表现（图4）。

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图4：CT（2013-5-22）：双侧脑室内出血、双额颅内积气、右侧脑室引流管

2013年5月27日即脑室镜术后6天的脑CT：双侧脑室不对称：右侧消失，左侧扩大；脑室内严重出血；右侧脑室外引流管保留（图5）。

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图5：CT（2013-5-27）：侧脑室右侧消失左侧扩大；脑室内严重出血；右侧脑室外引流管保留。

因右侧脑室消失脑脊液引流不能，遂加用了“间断”腰穿释放脑脊液的处理，之后患者症状渐趋好转，可短距离下床活动。2013年6月5日即脑室镜和右侧脑室外引流术后第15天时复查了脑CT，显示了双侧脑室均变小、脑室内血液吸收良好的结果（图6）。

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图6：CT（2013-6-5）：双侧脑室均较5月27缩小，且脑室内积血较前吸收。

当地医生根据CT结果和留置脑室引流已2周时间的情况，“为减少颅内感染机会”，当天给予拔除脑室外引流管的处理。但是在拔除右侧外引流管3天后，患者再次出现了走路不稳等表现。在2013年6月10日即拔除右侧脑室外引流管5天之后，患者复查脑CT显示脑室再次扩大的表现（图7）。

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图7：CT（2013-6-10）：双侧脑室明显增大，原脑室内积血基本吸收

医生给予行经腰大池持续引流。腰大池持续引流之后第一天（即2013年6月11日）患者出现频繁呕吐，给予甘露醇脱水未见明显好转，因此在第二天即2013年6月12日再次复查头颅CT，显示脑室系统扩张较前加重（图8）。

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图8：CT（2013-6-12）：双侧脑室扩张加重，伴脑室旁间质性水肿

因在腰大池持续引流条件下的CT显示脑室再扩大的表现，医生认为腰大池引流失败或引流管不通，所以给予急诊的左侧侧脑室外引流术并拔出原腰大池引流管的处理，之后只获得了暂时性当天内呕吐减轻的效果。但在2013年6月13日（即左侧脑室引流术后第1天），患者突然出现了一侧瞳孔散大，急查头颅CT显示有左侧硬膜下血肿（图9），

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图9：CT（2103-6-13）：左侧硬膜下血肿，中线右侧移位

此CT检查后立即进行了急诊左侧颞部开颅血肿清除术，术中发现脑膜表面散在点状白色斑点（未取病理、术中影像缺失）。因为开颅术前有脑疝征象，估计医生当时认为术后可能会出现长期昏迷，所以又进行了开颅术后气管切开术。开颅术后患者意识好转但仍嗜睡，反应呆缓。2013年6月14日（即左侧硬膜下血肿清除术后第一天）复查头颅CT，显示左侧硬膜下血肿减少，中线复位（图10）。

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图10：CT（2013-6-14）：硬膜下血肿减少，中线复位

以后至2013年6月29日（即左侧硬膜下血肿清除术后15天）期间，患者意识一直恢复不理想，仍为嗜睡和反应呆缓的主要表现，因此经北京天坛医院神经外科一专家介绍，转至北京，住入李小勇脑脊液病科病房。

在李小勇脑脊液科前的长时间治疗中，曾多次腰穿进行脑脊液检查，结果均为蛋白明显增高，波动在3-5g/l;细菌培养发现有假结核耶氏菌及真菌生长。

第一次住入李小勇脑脊液病科的治疗经过和结果

患者于2013年6月29日入院，当时情况：平车推入病房：慢性病容，表情淡漠，神志嗜睡，对言语无正常反应，四肢也无遵嘱动作。体温基本正常，查体不合作，被动体位；外院留置左额部侧脑室外引流管已被夹闭，无脑脊液引出。双侧瞳孔等大，光反射迟钝。气管切开状态。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力3级，肌张力正常。入院当天抽取脑脊液予以常规、生化及细菌培养检验；并将原已夹闭的侧脑室外引流管放开，进行脑脊液引流和脑脊液治疗。

入院次日查头颅CT（图11）显示：左额角内可见脑室引流管；右额角及右侧颞角周围有间质性水肿；左侧额颞部硬膜下出血基本吸收；双侧脑室体部有局部感染和粘连的征象，脑室大小尚正常

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图11：次日CT（2013-6-30）：右额、颞角周围脑水肿，脑室有感染和出血迹象

在治疗9天后，患者仍未见明显改善，对言语无正常反应，四肢也无遵嘱动作，左侧肢体无自主活动（图12）。

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图12：入院第9天即2013年7月8日，仍嗜睡，左侧肢体偏瘫

在继续治疗的16天内（即入院后的25天内），意识水平开始逐渐好转，可简单言语交流，但近期记忆力为严重受损反应，对十分熟悉的家属和同事以及熟悉的事件等均认知不清。脑脊液性状及左侧脑室扩张均趋改善，但CT检查显示引流的左侧脑室显著小于右侧脑室及严重的右侧脑室旁水肿（图13）。在CT检查后，当天进行了右侧脑室引流术。

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图13：入院第25天CT(2013-7-24):右侧脑室明显扩张伴脑室旁水肿

术后复查CT显示分流管位置良好，右侧脑室扩张程度减轻（图14）。

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图14：术后CT(2013-7-24):右侧脑室扩张减轻，引流管位置良好

在之后继续治疗的第43天即2013年09月05日或入院第68天时，完成了右侧脑室腹腔分流术。术后第二天即2013年09月07日，复查脑CT，显示脑室和脑组织恢复到了正常的水平（图15）；并且患者恢复了自行站立和基本独立行走的能力，终止了长达3个半月长期卧床的病程（图16）。

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图15：CT（2013-9-7）:完成分流术后脑室基本正常的状态

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图16：2013-9-7：患者能下床活动及准确遵嘱活动

在完成右侧脑室腹腔分流治疗后的第16天即2013年9月21日，患者行头CT复查发现脑室再度扩张（图17），但此时患者症状及认知能力处于已改善的状态，仍能遵嘱活动、自行站立和独立行走（图18），遂给予继续观察的处理。

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图17：CT（2013-9-21）：脑室再度扩张

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图18：2013年9月23日，能遵嘱活动、自行站立和独立行走

再继续观察的12天即完成分流术后第28天或入院后3月另3天后，即2013年10月3日，患者进行了出院前的头CT检查，仍显示脑室系统扩张（图19）。

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图19：CT（2013-10-3）：脑室仍扩张

因患者行为及认知能力仍呈改善趋势，所以仍采取了继续观察的处理，于2天后即2013年10月5日出院。

第二次入住入李小勇脑脊液病科的治疗经过和结果

但是在出院后第12天即2013年10月17日，患者在广东省珠海市中山大学第五附属医院行头CT检查，发现脑室扩张较出院前加重（图20），遂于2013年10月21日再次返回北京入院治疗。

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图20： CT（2013-10-17）：脑室扩张加重

第二次入院情况：神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。颅脑术后改变。双侧瞳孔左：右3.0：3.0，对光反射灵敏，双眼视物可；颈软，颈前气切瘢痕，胸腹部多处手术疤痕。四肢肌力4级，双侧肌张力正常。行为及认知能力虽改善但似乎停滞不前。

于入院第三天即2013年10月24日行头颅CT检查仍示双侧脑室不对称扩张伴加重的脑室旁间质水肿（图21）。

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图21： CT（2013-10-24）：双侧脑室不对称扩张，脑室旁间质性水肿

在入院第9天即CT检查后第6天即2013年10月30日，为患者进行了原右额脑室镜手术切口入路的脑室内探查。术中意外发现了极罕见的情况：原分流管脑室段被插入到了透明隔间隙即第五脑室之内，并不在侧脑室内；且透明隔间隙与两侧侧脑室并不相通，说明了原脑室镜手术并没有进行过曾告知家属进行过的透明隔造漏术，或说明了已造漏过的透明隔又发生了闭合（注：根据我们手术经验认为后者可能性很小）。因此术中又进行了透明隔的充分造瘘术并将其内的分流管进行了充分的疏通术。术后第一天复查脑CT，显示双侧脑室有所减小并基本恢复了对称性（图22）。