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1.动脉瘤破裂后脑积水；

2.脑积水分流术后感染和堵管的并发症；

3.经腰大池脑脊液持续引流致颅内感染的并发症

4.动脉瘤开颅夹闭术后脑积水

5.脑积水分流术失败并发症曾经的诊断错误和延迟性

6.脑积水分流术失败并发症的曾经不当治疗的策略和方法

7.脑积水分流术并发症诊断和治疗的高难度性（国内最高级的神经外科单位和专家未能解决的难题）

患者：高某某,女,32岁,

天津市宝坻区人，现住址：北京朝阳区北苑家园

主 诉：动脉瘤夹闭术后2月半，脑积水分流术后间断发热1月半。

一、 住入航空总医院脑脊液科之前的病史：

患者2月半前（即2013年11月4日）突发剧烈头痛，难以忍受，前往北京天坛医院进行头颅CT提示蛛网膜下腔出血（图1），随即进行头颅CTA检查确诊为右前交通动脉瘤。（图2）

图1: 2013年11月4日脑CT：双侧裂及纵裂出血，疑有脑室扩张

图2: 2013年11月4日脑CTA：动脉瘤显示不明确

当天在全麻下进行“右前交通动脉瘤夹闭术”。术后当日患者意识朦胧，左侧肢体无力，手术医生根据患者术前CT表现考虑颅内高压，故当日给予腰大池持续外引流。术后第4天即腰大池引流4天后复查头颅CT，显示右侧基底节区斑片状低密度影，和因腰大池引流脑室较前变小（图2）。

图3：术后4天CT：右基底节低密度影，脑室较术前变小

根据CT显示的右侧基底节区斑片状低密度影和脑室较术前变小的表现，医生认为前者与大脑前动脉穿支区缺血有关，后者与脑肿胀或/和腰大池引流有关，然后加入尼莫地平控制血管痉挛和控制血压、并继续腰大池持续引流性治疗。2013-11-11即术后7天时，患者中度昏迷，伴有呼吸困难，立即进行头颅CT复查，发现了脑严重肿胀的表现（图4）。医师认为脑肿胀多因高颅压所致，又加用甘露醇、白蛋白、速尿及激素的强降颅压的治疗；因患者呼吸困难，医师为患者进行了经鼻气管插管；为了防止药物性的低血压和脑缺血，将尼莫地平停用。次日即2013-11-12患者病情好转，此时医师考虑到长期腰大池外引流具有导致颅内感染的风险，所以拔除腰大池外外引流管；医生考虑降颅压措施过强，因此停用了白蛋白、速尿及激素治疗，改用高渗盐水降颅压的方法。

图3：术后7天CT：脑肿胀明显，中线轻度向左移位

2013-11-18即术后第14天（腰大池外引流管拔除后第6天），患者神志转清，右手能写字，但存在吞咽障碍、构音障碍、左侧肢体无力表现，复查头颅CT（图4）提示水肿减轻，脑室稍扩张。医师考虑患者处于恢复期，脑室可逐渐恢复正常，并将患者转入普通病房继续治疗。

图4：术后14天CT：脑水肿减轻，脑室稍扩张

在以后的14天之内，患者逐渐出现表情呆滞，反应迟钝，昏睡，在2013-12-2即动脉瘤夹闭术后28天复查头颅CT，显示脑室扩张加重及脑室周围水肿明显（图5）。

图5：术后28天CT：脑室扩张及脑室周围水肿较前明显

当地医师考虑患者存在脑积水，并于2013-12-4在全麻下进行了侧脑室腹腔分流术。分流术后第一天患者神志较前好转，睁眼时间较术前明显延长，可遵嘱握拳。但术后第二天患者出现了发热，最高体温38.5 ℃。当地医师考虑患者可能存在分流术后感染的可能，立即加用了万古霉素与头孢他啶联合抗感染治疗。患者之后病情仍逐渐恶化，在2013-12-10即分流术后8天（抗感染治疗6天后），患者再次出现昏睡，体温高达38.5 ℃左右，复查头颅CT提示脑室扩张较术前没有变小或仍然较为严重的程度（图6）。

图6：分流术后8天CT：脑室较术前无明显变小

此时又进行了腰穿检查，脑脊液压力140mmH2O，脑脊液白细胞454u/L。当地医生诊断为颅内感染，继续万古霉素与头孢他啶联合抗感染治疗。可是在这段抗感染治疗期间，又出现了左下肢肿胀的并发症，超声提示下肢深静脉血栓形成，并给予过低分子肝素皮下注射的治疗。在如此抗感染治疗下，患者体温逐渐恢复正常，但意识仍无明显改善，处于昏睡状态，于2013-12-13即分流术后11天复查头颅CT（图7）：脑室仍显著扩张。

图7：分流术后11天CT：脑室较前无明显缩小

当地医生考虑分流管压力过高，将“分流管泵”压力从2.0调至1.5，并腰穿测压为110mmH2O，证明了“泵调压”的有效性。调压后患者神志逐渐转清，能轻声言语、写字，但反应仍迟钝，于2013-12-24即分流术后22天复查头颅CT（图8）：脑室较前有所减小，脑室周围水肿明显减轻。

图8：分流术后22天CT：脑室较前有所减小，脑室周围水肿减轻

当地医生根据2013-12-24头颅CT以及症状改善的结果，考虑患者疾病已治愈，建议转院康复治疗。次日即2013-12-25患者转入北京宣武医院进行住院康复治疗。可是在入院的第二天即2013-12-26，患者出现了右下腹疼痛和低热的表现，具有局部压痛和反跳痛的体征，腹部CT未见明显异常。神外医生根据之前病史，考虑可能有腹腔感染或腹膜炎，给予万古霉素、头孢他啶、奥硝唑联合抗炎治疗。在如此抗感染治疗的3天内，患者虽然意识清楚，语言表达能力尚可，但腹痛仍持续存在。患者在2013-12-31即转院后第6天时，病情开始恶化，嗜睡，高烧不退（最高体温29 ℃）、右手颤抖、颈项强直，因此次日即2014-1-1转入北京安贞医院神经外科住院治疗，当日腰穿脑脊液化验白细胞300*10^6/L。2014-1-2即转院后第1天（分流术后第31天）复查头颅CT（图9）显示脑室扩张和脑室周围水肿有所加重。

图9：分流术后31天CT：脑室较前扩张，脑室周围水肿增重

北京天坛医院神经外科专家会诊，考虑颅内感染仍未控制，最终导致腹部感染，给予万古霉素、复达新联合抗炎。用药后第二日，患者腹部疼痛消失；腰穿检查压力110mmH2O，脑脊液白细胞29*10^6/L。在2013-1-13即北京安贞医院住院后第12天（分流术后第42天），患者体温恢复正常，腰穿白细胞39*10^6/L，遂将复达新药量减至1/3。复达欣如此剂量使用3天后即2013-1-16下午，患者突然出现昏睡、高热39.2 ℃，伴频繁呕吐，右手颤抖的症状，次日即2013-1-17查头颅CT（图10）显示脑室有所再度扩张，腰穿测压140，脑脊液白细胞1100，安贞医院医生考虑此种情况与复达欣减量有关，遂即恢复“高剂量”复达新的使用，并加口服复方新诺明的治疗。

图10：分流术后46天CT：脑室有所再度扩张

如此“高剂量”复达欣使用的第二日即2013-1-18晚,患者体温恢复正常，意识恢复至清楚，可进流食但张口困难并不能伸舌，反应迟钝，偶有言语但言语不清。

患者家属因此时的茫然和无助，便多方打听、亲自上网查询，确定了改变就诊的方向，立即带患者来到李小勇脑脊液病科就诊。

二、 在李小勇脑脊液科的治疗经过和结果：

（一）、来院时情况：

患者入院时表现（2014年1月20日，图11）：神志清楚，但反应迟钝，张口困难、不能伸舌、不能经口进食，不能言语。查体欠合作，可按指令正确活动肢体但动作微小；右额颞可见长约15cm弧形手术切口疤痕（曾进行动脉瘤夹闭手术）；右枕部可见长约5cm纵行手术切口疤痕（曾进行脑室腹腔分流术）。颈项强直。双侧瞳孔不等，瞳孔：左3.5mm，右3.0mm，对光反射迟钝。肌力：左侧肢体IV级，右侧肢体IV级。肌张力：双侧肢体肌张力基本正常。

图11：入院当天表现

入院当日进行头颅CT显示脑室显著扩张，脑室周围水肿（即间质性脑水肿或经室管膜性脑水肿）明显（图12）。

图12：2014-1-20：脑室显著扩张，脑室周围水肿明显

入院当天约数小时后，患者接受了急诊手术：原脑室腹腔分流管去除术（右）+侧脑室外引流术（左）。

术后当天患者症状明显迅速改善：可简单言语，但因发声细小仍难辨别；经口可进少量流食；复查头颅CT显示：脑室较前缩小，原脑室分流管去除，侧脑室外引流管脑室端位置良好（图13）。

图13：2014-1-20：脑室扩张减轻

入院手术时抽取脑脊液的细菌培养，三天后回报结果为表皮葡萄球菌。入院三天内的连续三次脑脊液细菌培养，之后均回报为阴性，说明患者颅内感染致病菌已被消灭。入院治疗一周后，患者便进食量增加，言语、语音及行为反应均又显著改善。

入院治疗第7天即2014-1-27，患者接受了在保留右侧侧脑室外引流管前提下的左侧脑室腹腔分流术之前的引流术。当天术后头颅CT复查显示分流管脑室端位置良好，脑室扩张及脑室周围水肿减轻（图14）。

图14：入院第7天即2014年1月27日CT：脑室分流管下段外置术后

术后2天后即2014年1月29日，患者进一步症状好转，头颅CT复查，结果显示脑积水控制更为良好（图15）。

图15：术后2天后即2014年1月29日CT：脑室缩小

在CT之后，拔出了患者右侧的侧脑室外引流管。在拔除脑室外引流管之后的9天内，患者进食、张口伸舌、发声和言语、回答问题，床上翻身及其它行为反应的能力，均明显改善（图16）。此时脑脊液颜色治疗情况改善（图17）。

图16：2014年2月7日即拔除脑室外引流管之后的9天时的表现：遵嘱伸舌

图17：2014年2月7日即拔除脑室外引流管之后的9天时的表现：脑脊液颜色已变清

患者再继续治疗12天之后即2014-2-19，接受了脑室腹腔分流术。

分流术后第12天即2014-3-3，也就是出院前一天进行了头颅CT复查，显示了脑室大小和分流管位置均良好的结果（图18）。患者各方面行为恢复到基本正常的程度（图19）。

图18：2014-3-3头颅CT：脑室缩小，分流管位置良好

图19：2014-3-3患者行为恢复至正常

（完）