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脑创伤开颅减压术后亚急性脑实质性脑膨出（一周）

治疗脑膨出的腰大池引流性颅内感染

颅骨修补术性分流感染

颅骨修补术性脑脊液疾病

颅骨修补术性的伤口脑脊液漏

患者：何昌岗，男，28岁，山西省朔州市应县人

主诉：头部外伤术后5周，腰大池外引流术后间断发热3周。

一、 住入航空总医院脑脊液科之前的病史：

2012年7月6日21：00患者因车祸致头部外伤昏迷，急诊被送往山西省大同市解放军322医院进行了头颅CT检查，结果显示左侧额颞顶硬膜下出血，脑组织肿胀，脑室受压变形，中线向右移位（图1）。

图1：2012年7月6日CT：左额颞顶硬膜下出血，脑肿胀，中线右移

当日22:00即入院1小时后，医生急诊为患者进行了左侧额颞顶开颅血肿清除术并去骨瓣减压术，术中发现脑肿胀严重，医生考虑手术对侧颅内出血可能。术后即次日凌晨0:43立即复查头颅CT显示右侧额颞顶出现硬膜外血肿，左侧脑膨出，中线明显左移（图2）。

图2：2012年7月7日CT：右额颞顶硬膜外血肿，左脑外膨，中线左移

医生认为患者此时右额颞顶血肿发展迅速、且仍会继续增大、危及生命；立即再次为患者进行了右侧额颞顶开颅血肿清除术。术后急诊为患者进行了头颅CT检查，显示双侧额颞顶血肿基本清除，中线基本居中，但脑肿胀仍显著（图3）。

图3：2012年7月7日CT：双额颞顶血肿清除，中线居中，脑肿胀显著

术后患者仍处于昏迷状态、且痰液较多、不易咳出，呼吸急促，当日急诊接受了气管切开术。左侧血肿清除术后第6天即2012年7月13日，患者意识改善呈嗜睡状态，可唤醒张口，抬左手，但不能言语。左额颞顶部可见显著的头皮外膨，切口愈合不良结痂。此时复查头颅CT显示脑组织肿胀且有经骨窗的左额颞顶脑膨出（图4）。

图4：2012年7月13日CT：左额颞顶脑组织肿胀性脑膨出

医生给予患者甘露醇脱水等治疗后，患者神志逐渐转清，但头皮瓣外膨程度减轻不明显。左侧血肿清除术后第13天即2012年7月20日，头颅CT显示脑肿胀、脑膨出较前减轻，中线左移（图5）。但患者左侧额颞顶手术切口结痂处稍裂开、并开始流黄水。

图5：2012年7月20日CT：脑肿胀、脑膨出较前减轻

当地医生认为脑组织向外膨隆、张力过大致使切口愈合不良；为患者进行了清创缝合术，同时进行了腰大池持续外引流术。外引流术后患者脑膨出逐渐减轻、头部切口流黄水现象停止。腰大池外引流术后第17天即2012年8月6日患者切口状况显著改善，基本愈合。此时复查头颅CT显示脑膨出消失，脑室大小正常（图6）。

图6：2012年8月6日CT：脑膨出消失，脑室大小恢复正常

此时，患者腰大池外引流发生间断引流不通畅，并出现高热、昏迷，体温严重升高达39.5℃的表现。医生给予抗感染治疗（具体药物及剂量家属未提供）后，患者意识逐渐清醒，体温虽有所好转但仍间断发热。此时当地医生认为患者情况严重，便介绍至航空总医院就诊。患者计划来航空总医院就诊之前的一周内，一直未进行过脑CT的检查，但家属发现在腰大池引流不畅间断期时，头皮瓣便向外膨隆（注：2012年8月13日为入住航空总医院的日期）。

二、 第一次在航空总医院脑脊液科的治疗经过和结果：

（脑膨出性脑脊液疾病）

（一）、来院时情况：

患者入院时神志清楚，但情绪激动、具有攻击性，不能遵嘱张口、伸舌，仅可经口进食，不能发音。查体基本合作，体温：38.9℃，双侧额颞顶部各见一长约20cm弧形手术切口疤痕（曾进行双侧额颞顶开颅血肿清除术），因外院携带的腰大池引流通畅而左额颞顶头皮瓣外膨不明显，颈项强直表现明显。双侧瞳孔左：右2.5mm：3.5mm，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射消失。左侧肢体肌力IV级，右侧上下肢瘫痪。经腰大池的引流液呈黄色，留取脑脊液进行细菌培养。

入院后第一天即2012年8月14日，患者腰大池外引流管开始出现了持续引流不通的表现，次日晨起左额颞顶头皮瓣外膨程度明显加重，且出现了烦躁不安、各种查体均不配合的表现。此时查头颅CT，显示脑室开始扩大，左额颞顶脑膨出也明显加重（图7）。

图7：2012年8月15日CT：脑室扩大并左额颞顶脑膨出

此时给予了拔除腰大池外引流管和左脑室外引流及抗颅内感染的处理。次日即2012年8月16日，查头颅CT显示脑膨出显著减轻和脑室显著缩小的表现（图8）。

图8：2012年8月16日CT：脑膨出显著减轻和脑室显著缩小

在将腰大池引流改为脑室引流治疗后，患者很快出现了情绪恢复平稳、遵嘱准确抬起左手和左腿的动作，但仍不可遵嘱张口伸舌，还不能发音（图9）。

图9：2012年8月16：左侧肢体活动正常但右侧肢体偏瘫

入院三天后，入院时采集的脑脊液细菌培养结果回报，为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌MRSA的双重菌感染。在入院时经验治疗下，以后脑脊液细菌培养均转为阴性，体温也很快完全恢复正常。在住院治疗第11天即2012年8月25日，患者进食量开始增加，精神明显好转，可发出“车”字音；颈项强直也转为柔软的阴性。

在住院治疗第35天即2012年9月18日，患者因脑脊液各项检查均达到正常，而在全麻下接受了保留左侧侧脑室外引流管前提下的左侧侧脑室腹腔分流术。

在分流术后第4天即2012年9月22日，患者头皮瓣局部一定程度的凹陷，此时复查头颅CT显示脑室分流管位置良好，脑组织凹陷，脑室基本恢复正常（图10）。

图10：2012年9月22日CT：脑组织凹陷，脑室大小恢复正常

在分流术后连续7天观察脑室引流液正常的前提下，于术后第7天即2012年9月25日将左侧脑室外引流管拔除。

分流术后第13天即2012年9月30日，也就是患者出院前2天，复查头颅CT显示脑室分流管位置良好、脑室大小基本正常，但出现了骨窗内的头皮和脑组织内陷的表现（图11）。

图11：2012年9月30日CT：脑室缩小，头皮和脑组织内陷

分流术后第15天即2012年10月2日出院时情况：患者完全神清，遵嘱张口伸舌动作出现并显著改善，但仍仅能发“车”字音，右侧肢体仍偏瘫。

三、 在航空总医院脑脊液科的第二次住院治疗经过和结果：

（脑膨出治愈后头皮瓣颅内陷入综合征--颅骨修补术治疗）

（一）、来院时情况（2014-1-6）：

患者入院时神志清楚，表情自如，自主体位，可在床上自由活动；原瘫痪的右下肢可抬离床面，但右上肢仍瘫痪；能简单复述他人言语但语速非常慢且有停顿；在家人搀扶下能短距离行走（图12）。左额颞顶头皮瓣凹陷，相应部位弧形手术切口瘢痕（图13）。左侧肢体肌力正常，右下肢肌力III级，右上肢肌力0级。

图12：2014年1月6日：原瘫痪的右下肢肌力显著改善但右上肢仍瘫痪

图13：左额颞顶部头皮瓣凹陷

修补术前头颅CT检查，显示脑室分流管位置良好，脑室大小基本正常，左侧额颞顶脑组织凹陷，但出现了左侧脑大片性低密度区（图14）。

图14：2013年1月7日CT：左侧脑大片性低密度区及脑组织内陷

2013年1月9日即入院后第3天，患者在全麻下接受了左额颞顶颅骨缺损修补术，术中发现左颞部硬脑膜广泛缺损，为第一次血肿清除术未进行过硬脑膜修补的结果。颅骨修补术后第一天即2013年1月10日，患者复查了头颅CT：无显著异常表现（图15）。

图15:2013年1月10日CT：无显著异常表现

修补术后第12天即2013年1月21日发现患者左额颞皮下肿胀，考虑为皮下积液，给予床旁皮下积液穿刺抽吸，抽出血性液体约50ml。抽吸积液后第1天即修补术后第13天即2013年1月22日中午，患者突感头痛、体温升高至38.5 ℃，给予暂停液体输入的排除药物反应的处理，但当天夜间患者在无输液情况下再次发热。在出现发热的第2天即2013年1月24日，患者复查了头颅CT，结果显示头皮下积液、颅内积气均基本消失（图16）。当天为患者拆除刀口全部缝线，但发现左颞部有大小约2cm的切口结痂性愈合部位。

图16：2013年1月24日CT：皮下积液、颅内积气基本消失

在拆除切口缝线后第7天即修补术后第22天即2013年2月1日时，患者左颞部切口处结痂脱落、此处切口稍裂开并见到切口下方的修补材料性钛板、还有少量清亮的脑脊液流出。患者当日接受了床旁伤口清创缝合术，第3天后即2013年2月4日因要回家过年而出院。出院时患者可独立行走（图17）。

图17：:2013年2月4日出院时患者可独立行走

但是出院1周后即2013年2月11日，患者在当地医院拆除缝线后，见切口仍未愈合并有清亮脑脊液流出，此时出现了间断发热，体温可高达38.8 ℃的症状，于是在2013年2月14日再次来航空总医院脑脊液科就诊。（注：颅骨修补术后致伤口脑脊液漏、颅内感染性脑脊液疾病。）

四、 第三次在航空总医院脑脊液科的治疗经过和结果：（2013-02-14）

（颅骨修补术所致脑脊液疾病）

患者因头部皮肤切口不愈合、切口脑脊液漏伴发热于2013年2月14日再次来我院就诊。查体：神清、可简单言语，有遵嘱活动。左颞部切口处外敷纱布渗透，换药见：一长约2cm皮肤切口不愈合，有清亮液体流出，无脓性分泌物，切口下方可见修补材料性钛板及部分脑组织。左侧肢体肌力V级，右下肢肌力IV级，右上肢肌力0级。肌张力：双侧肢体肌张力基本正常。

入院后第2日即2013年2月16日患者接受了左颞部头皮脑脊液漏口修补术和左侧脑室外引流术，术中以原左颞手术切口漏口处为中心向两侧各延长2cm，暴露钛网，并用剪刀剪除大小约2cm*2cm钛网，见一大小约0.8cm*0.8cm硬脑膜漏口，取两块大腿筋膜修补硬脑膜，用碘伏砂条填塞固定移植物。术后第2天即2013年2月18日，患者侧脑室外引流液呈透明、淡黄色（图18）。

图18：2013年2月18日侧脑室外引流液呈透明、淡黄色

术后第4天即2013年2月20日，入院第2天的脑脊液细菌培养结果回报为阴沟肠杆菌。术后第9天即2013年2月25日回报术后第3至第6天的连续三次脑脊液细菌培养结果均为阴性；此时体温恢复至正常。术后左颞部切口仍未完全愈合，且头皮下形成了窦腔。在每日伤口换药至第一次清创术后第20天即2013年3月6日，患者接受了第二次的伤口清创和填塞固定碘伏砂条拔除术；术中未进行头皮伤口的缝合。

在入院第21天即2013年3月6日至2013年4月17日的41天内，患者原瘫痪的右侧上肢肌力逐渐改善，可抬离床面；左颞部切口干燥、新鲜肉芽组织不断增多至覆盖并封闭了脑脊液漏口的程度但伤口仍组织缺损严重。在此41天内的2013年3月22日即第二次清创术后第16天，拔除了左侧脑室外引流管。

在拔除左侧脑室外引流管后第25天即2013年4月17日，左颞部切口虽已愈合（图19），但患者再度突然高热，最高达39.0 ℃，并伴有腹痛。当天头颅CT显示脑室系统较前扩张，左侧室旁水肿明显（图20）。

图19：左颞部切口基本愈合

图20：2013年4月19日CT：脑室系统较前扩张，左侧室旁水肿明显。

此次发热的第二天即2013年4月19日，患者接受了“原左侧脑室腹腔分流管去除术、左侧脑室外引流术、左颞部切口残留不愈部分缝合术”。术后当日复查头颅CT：原左侧脑室分流管消失，左侧侧脑室内可见分流管（图21）。术后第三天即2013年4月22日患者仍有腹部不适、但较术前明显好转，体温仍在38.0℃以上；侧脑室外引流管可见淡黄色浑浊脑脊液流出（图22）；脑脊液细菌培养结果回报仍为阴沟肠杆菌（注：从住院至今脑脊液感染阴沟肠杆菌达2月，因家属坚持保留分流管，所以至今；另外说明脑室内抗生素使用仍未消除致病菌；还可能说明虽脑脊液内致病菌被消除但腹腔内的致病菌仍一直未消除而复发）。

图21：2013年4月19日CT：原左侧脑室分流管拔除，左侧侧脑室可见分流管

图22：拔除术后第3天：患者病情好转，脑脊液呈淡黄色浑浊

至分流管拔除术后第6天即2013年4月25日，患者腹部不适症状彻底消失，体温也恢复正常。至分流管拔除术后第33天即2013年5月22日，患者在左颞部切口基本结痂愈合条件下，接受了保留左侧侧脑室外引流管前提下的左侧侧脑室腹腔分流术。

分流术后即拆除左颞部切口缝线后第26天即2013年6月18日，患者切口基本结痂愈合（图23）。

图23：2013年6月18日：左颞部切口基本愈合

拆除左颞部切口缝线后第28天即2013年6月20日，患者左颞部切口骨缘处稍有白色分泌物流出，给予清创消毒后见点状皮肤愈合不良，可见少许修补材料性钛板外露；此时患者无发热；复查头颅CT显示：脑室较前缩小，室旁水肿减轻（图24）。此时留取切口处分泌物细菌培养，三天后结果回报无细菌生长。

图24:2013年6月20日CT：脑室较前缩小，室旁水肿减轻

在拆除左颞部切口缝线之后的28天内患者左颞部切口逐渐愈合，并于2013年7月12日出院，此第三次住院共5个月（从外伤至此时共1年零6天时间，从外院脑膨出治疗至此时为差8天1年时间（外院共治疗脑膨出24天），从第一次住院到此时为11月零1天（注：说明创伤后脑脊液疾病的类型复杂和各型治疗的特殊性和持久性））。出院时切口愈合情况（图25）。

图25：出院时切口基本愈合

（完）