基本信息

脑积水分流术后分流管堵塞并发症

脑积水分流管堵塞并发症调整术失败的并发症

腰大池持续外引流失败的脑脊液感染并发症

分流管周围脑出血并发症

分流感染性脑实质炎

分流感染性椎体外系受损并发症

分流感染性帕金森氏综合征

姓名：胡××，男 26岁河北省任丘市人

主诉：脑积水分流术后多次调整术仍失败一个月、持续昏迷26天，引流出脓性脑脊液3天。

航李小勇脑脊液科之前的病史

患者在2013年3月10日傍晚突发昏迷，口吐白沫，立即奔赴河北省石家庄市的河北医科大学附属第二医院神经外科就诊，约在当晚11:00左右到达医院，立即办理住院手续。在办理入院手续过程中，意识开始有所恢复，由昏迷转为嗜睡，但反应迟钝，四肢肌力减退。在办理住院后即患病第二天早晨，进行了头颅CT检查，发现了重度脑积水（图1）。

图1：2013年3月11日CT：重度脑积水

患者立即接受了右侧脑室外引流术。术后当天意识很快转清，四肢活动好转；术后3个小时复查CT，显示脑室较术前缩小（图2）。

图2. 2013年3月11日CT：脑室因右侧外引流术后缩小

因右侧脑室外引流给患者带来了显著的疗效，因此当地医生在脑室外引流的第三天即2013年3月13日时进行了右侧脑室腹腔分流术并右侧脑室外引流管的拔除术。在脑室腹腔分流术后第二天患者便症状改善，可下地正常活动，头颅CT显示脑室缩小（图4）。

图4：2013年3月14日CT：脑室分流后脑室缩小

在右脑室腹腔分流术并脑室外引流管拔除术后第四天即2013年3月17日，患者突然发热，最高体温>39度，精神差，但意识尚可，能缓慢对答。次日即3月18日，患者晚饭后出现了呼唤不醒的表现，晚八时出现了双瞳散大和对光反射消失的症状。患者的急诊CT检查显示脑室再度显著扩张（图5）。

图5：2013年3月18日头CT：脑室显著扩张

CT显示脑室显著扩张说明此次分流手术失败，因此患者再度接受了急诊的左侧脑室额角外引流术。但术后仍持续昏迷，此时医生认为“昏迷可能因低钠血症所致”，所以未进行头CT的复查。因要解决患者的营养问题，便给予了鼻胃管插入的处理，但在回抽胃液时发现了有咖啡样胃液的现象，医生考虑有胃的出血，遂给予了鼻饲云南白药的治疗。在左侧脑室外引流的第二天即2013年3月19日，患者因出现腹胀而接受了持续胃肠减压的治疗，但效果不佳。脑室外引流第三天即2013年3月20日患者进行了头颅MRI检查，显示脑室仍扩张严重（图6）。并且还进行了腹部B超的检查，发现了腹腔内有“囊性包块”，并会诊的普外医生认为应开腹对“囊性包裹”进行探查。

图6:2013年3月20日头MRI：脑积水严重

于是当天即左侧脑室外引流第三天时，为了能及早拔除脑室外引流管，当地医生为患者进行了分流管的调整术：首先将原分流管脑室段拔出后再穿入到脑室内新的部位，并确认了脑脊液引流的通畅；然后将腹腔打开，发现了分流管腹腔段被大网膜和“囊肿”所包裹，所以进行了囊肿切除术和分流管冲洗疏通的处理，在确认分流管通畅后，再将分流管腹腔段放置于腹腔内。此术中，曾抽取出黄色的脑脊液，并送细菌培养检查。在分流管调整术后当天，患者意识仍未改善，且仍然间断发热。在分流管调整术后第二天即3月21日复查头CT：分流管改插进了右侧颞角之内，脑室也显著缩小（图7）。

图7：2013年3月21日头CT：至右颞角的分流，脑室缩小

在此次CT检查之后，当地医生根据脑室较分流管调整术前缩小的程度更大，认为分流管调整术成功，故将左侧脑室外引流管拔除（即在左侧脑室外引流后第三天或此次分流管调整术后的第二天）。但此时患者意识仍没有改善，处于昏迷状态。

在2013年3月24日即左侧脑室外引流管拔除后第三天或分流管调整术后第四天时，已多日昏迷的患者又出现了腹部切口化脓的表现。医生根据腹部平片检查结果认为腹腔内又出现了“包裹性积液”，因此当天为患者进行了第二次的脑脊液分流管腹腔段的调整术。此次术后，患者立即进行了头CT检查，显示此次调整术后反而出现更严重的脑室扩张（图8）。

图8:2013年3月24日头CT：脑室扩张更为严重

当地医生根据此次CT检查感到第二次调整术的仍然失败，因为也想不到其它的有效方法，只得劝家属接受将分流管下段放于血管内的手术（即脑室心房分流术）。家属因为该手术风险极高而犹豫不决，所以患者被医生转至当地医院的ICU病房，接受“肺部感染和低钠”的保守治疗。在ICU的第二天即3月25日，也就是第二次分流管调整术失败的第二天，患者昏迷加深，急查头CT显示脑积水仍严重（图9）。

图9：2013年3月25日头CT：脑室扩张仍严重

当地神经外科医生不得已又为患者加做了左侧脑室腹腔分流术（原右侧脑室腹腔分流管保留：此时脑内被放入2根分流管）。术后第二天复查头CT显示脑室有所缩小（图10）。

图10：2013年3月26日CT：加做左侧分流术后脑室缩小

在第二条分流管放置术后的2天之内，患者意识逐渐好转，能认人，可简单对答。但在第三天即3月28日，患者又出现了不能认出家人的意识变坏但还未昏迷的表现，此时头颅CT检查显示了脑积水又加重了的表现（图11）。

图11:2013年3月28日CT：双侧脑室腹腔分流术后，脑积水严重

医生认为第二次分流术的分流管也发生了堵塞，因此当天又进行了对第二次左侧脑室腹腔分流管的急诊调整术。在此次调整术后的第二天即2013年3月29日，患者意识反而恶化至昏迷，再次的头CT显示脑积水仍然很严重（图12）。

图12:2013年3月29日CT：第二次分流管调整术后脑积水仍严重

因为此CT说明第二次脑室腹腔分流管调整术仍然失败的结果，此时当地医生束手无策，所以向家属告病危后，只采用了静脉用甘露醇降颅压的“无奈”措施。在第二次分流管调整术后第三天即2013年3月30日时，患者因昏迷程度再加深又再次复查CT，显示脑积水仍继续加重（图13）。

图13：2013年3月30日CT：脑积水仍严重

此时医生认为脑积水严重还仍需要处理，因此当天为患者又加做了腰大池持续外引流术，术中引流出的脑脊液呈淡黄色。在腰大池持续引流术后的第二天即2013年3月31日，患者仍未清醒，但刺痛反应灵敏度改善，此时头CT复查显示出现了脑室缩小的表现（图14）。

图14：2013年3月31日CT：腰大池外引流术后脑室缩小

但在腰大池外引流3天后即2013年4月2日，患者便出现了腰大池脑脊液引流不出的现象（即腰大池引流管堵塞的并发症），昏迷程度又再次加深。因前2根分流管和腰大池引流管均发生了堵塞的并发症，此时当地医生不得已采取将左侧脑室腹腔分流管腹腔端置于体外，改成脑室外引流的处理（由于右侧腹部分流切口出现化脓溃烂，所以未将右侧分流管外置），此时从左侧分流管引流出来的脑脊液为黄色。患者在此分流管腹腔端外置后，仍然昏迷不醒。在从左分流管引流脑脊液的第5天即2013年4月7日时，自分流管内引出了大量的“脓性坏死物”，此时当地医生告之家属再无任何对策。家属马上上网详细查看了“脑脊液神经外科学网站”，在2013年4月10日抱着一线希望，最后决定到北京李小勇脑脊液科（361）脑脊液病诊疗中心就诊。

住入李小勇脑脊液科入院后的诊断和治疗

2013年4月10日入院时查体：患者意识不清但双目睁开，不能回答问题，无遵嘱肢体活动和闭眼动作。体温38.9度；双肺呼吸音粗。外院分流手术的右腹部切口开裂化脓，左侧分流管下段外置引流，引流液黄色浑浊并有较多脓性物。四肢肌力均3级，肌张力均增高，腱反射均增强，双侧巴氏征阳性（图15）。

图15：入院时状态：意识不清，高热38.9度，左分流管下段外置，黄色脓性脑脊液

患者入院后第二天即2013年4月11日查头颅CT，显示脑室扩张，室旁水肿明显（图15），当天接受了左侧脑室外引流术及双侧脑室腹腔分流管取出术。

图15：入院次日即2013年4月11日CT:室旁水肿明显

手术后第二天即2013年4月12日，患者意识恢复清醒，可缓慢正确回答问题；四肢恢复可遵嘱活动的能力；四肢肌力均达4级（图16）。

图16：:脑室外引流术后第二天即2013年4月12日：意识清楚，可对答，遵嘱动作

在住院治疗5天即2013年4月16日，患者意识清楚程度改善，但：1、有所恢复的说话能力开始变坏，回答问题缓慢；2、四肢开始出现了间断性震颤，以右侧肢体显著：此震颤是静息状态下遵嘱活动所诱发出来的，持续时间约十几分钟至半小时后自行终止；3、还出现了四肢遵嘱活动时肢体启动延迟并动作缓慢的症状。脑室外引流术后第7天即2013年4月18日，手术当天留取的脑脊液细菌培养标本结果回报为阴性（说明致病菌已被消灭或由于条件限制未能查出）。