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创伤性脑积水

创伤颅底骨折性脑脊液

脑积水分流术后颅内感染

创伤性孤立第四脑室扩大性脑积水

患者：李ⅹⅹ，女，5岁半（2006年元月14出生）；

河南省周口市西华县大王庄乡

主诉：经鼻和颅底刺伤颅内2年8个月，曾行1此侧脑室腹腔分流术7个月，并曾第四脑室腹腔分流术近4个月。

【入院前病史】

患儿2岁半时，即在2009年1月的一天，手持一根雨伞的撑伞铁丝骑小三轮车玩耍。在骑车拐弯时摔倒，意外将铁丝从自己的右鼻孔穿入脑内。自行拔除约4小时后，患儿便出现了头痛、恶心、频繁呕吐，左侧肢体力弱并不能站立，以及发热达38度的症状。当天住在当地县医院，并及时地进行了抗感染治疗。可在住院7天时间内，始终时有时无地发热，因此转到河南省周口市医院，继续抗感染治疗，曾腰穿检查提示“无细菌感染”。8天治疗后，因病情得到稳定控制而出院。

患儿在此次出院后的8.5个月内一直没有异常，但是在2010年10月却再次出现了头痛、反复呕吐、和发热38度的症状，而且还出现了左侧肢体力量减退的表现。这次发病，使家长感到了问题的严重性，因此直接将患儿送至河南省郑州市最好的医院就诊，住入郑州大学第一附医院神经外科。经过一个月的抗感染治疗后，头痛和呕吐症状得到控制，左侧肢体的力量也显著改善，因此恢复了站立行走能力；但是仍间断发热至37-38度。因为医院认为患儿已被彻底治愈，所以患儿被劝出了院。

在出院一个月左右之后，即至2011年2月上旬的一天，患儿又出现了呕吐二次的症状，但之后的自然缓解并没引起家长的重视。可是几天后，即至2011年2月15 日的一天，患儿再次出现了呕吐，同时发现患儿又出现了精神不佳及好睡觉的症状，在县医院门诊后被告“带药回家继续观察”。在家口服抗感染药物后，症状仅好转了10几天。在2011年2月28日，患儿却再次出现了头痛、频繁呕吐、发热，左侧肢体瘫痪、不能走路，以及昏睡的症状，再此到县医院就诊，当天脑CT检查的报告为：“脑积水和颅内积气”（注：此脑CT遗失）。随后当天，再次急至郑州大学第一附属医院神经外科就诊入院，当天的脑核磁检查显示出了脑积水的表现（图1）。

图1：2011年2月28日核磁：脑室中度扩大

在此第二次住入郑一大附院（即郑州大学第一附属医院）之后，仍先进行抗感染治疗，但因为症状无明显好转而在几天后的2011年3月6日，进行了脑CT的复查（图2），发现了脑积水加重的表现，因此又立即给以了脑室外引流的处理。

图2：2011年3月6日CT： 脑积水加重

在脑室引流6天之后，因之前曾连续3次CSF培养未见细菌生长，所以在2011年3月12日复查脑CT（图3）之后的次日，即在2011年3月12日，患儿接受了右侧脑室腹腔分流术。

图3：2011年3月12日CT：脑积水分流术前检查

在脑积水分流术后的继续经抗感染治疗下，患儿发热、呕吐症状均见显著改善，只残留有左侧肢体轻度萎缩的表现。在脑积水分流术的数天之后，即在2011年3月21日，因脑CT复查证明了脑积水治愈的结果（图4），所以患儿再次“临床治愈”出院（注：其实此时开始出现了第四脑室有所扩大的迹象）。

图4：2011年3月21日CT：脑积水得到控制

在此第二次从郑一大附院出院后的1周内，患儿出现了继续好转的现象，恢复了自己行走的能力。在出院后一个月之后，即在2011年4月25日，返回郑州，先后分别在郑州大学第一附属医院神经外科和儿科进行了复查，因脑CT（图5）和血常规均无异常而被告知“没事回家”。之后患者继续好转，家长感到患儿“自愈”了，因为已经恢复到了“能像正常孩子一样活动”了。

图5：2011年4月25日

但是在此第二次从郑一大附院出院后的两个月之后，即在2011年5月30日，又再次发生了呕吐和昏睡的症状，于是再到郑一大附院住入神经外科（注：第三次住入郑一大附院），当天脑核磁检查发现脑积水尚在满意控制之下（图6）。医生建议继续观察。

图6：2011年5月30日脑核磁：

但是第二天即2011年6月1日，因为患儿的呕吐和嗜睡症状没有任何改善，所以再次进行了脑CT的检查，发现第四脑室扩大到了严重的程度（图7）。因此嘱咐家属为患儿进行反复按压分流管泵的处理。

图7：2011年6月1日脑CT：第四脑室严重扩大

在住院的第三天即2011年6月2日时，在反复按压分流管泵处理后，患儿神志开始有所好转，呕吐也得到了控制，因此再次复查脑核磁证明如此治疗已经使第四脑室发生了缩小的疗效（图8）。

图8：2011年6月2日脑核磁：反复按压分流管泵次日第四脑室缩小

因为反复按压分流管泵的处理有效，因此患儿被劝出院继续观察病情的变化，并特别向家长提出要求：每日在家必须进行数次定时的分流管泵按压。

但是，在回家继续分流管泵按压到出院的第10天时即2011年6月12日，患儿又出现了反复呕吐并逐渐加重的表现，因此再次住入河南大学第一附属医院神经外科（注：第四次住入郑一大附院）。在住院继续观察并按压分流管泵和静脉使用甘露醇降颅压的一周治疗后，因效果仍不显著，在2011年6月19日进行了枕下开颅第四脑室探查和第四脑室腹腔分流术。术后反复呕吐的症状显著减轻，在术后3天时即在2011年6月22日进行了脑CT复查，显示第四脑室显著减小的治疗良好的反应。

图9：2011年6月22日

至手术的6天时，患儿反复呕吐的症状进一步逐渐改善，已经达到了基本正常的程度。在术后9天的2011年6月28日，例行了出院前脑CT复查（图10），显示第四脑室已经恢复到正常程度（注：其实现在有发生了幕上分流管堵塞引起的两侧脑室开始扩大的早期表现）。由于患儿有不断症状改善的表现和脑CT的良好结果，因此在2011年6月29日出院（注：第四次从郑一大附院出院）。

图10：2011-6-28的出院前CT：第四脑室恢复正常（但侧脑室有所扩大）

从郑一大附院第四次出院后开始时，虽仍有偶然的呕吐，但病情还基本平稳；但是到出院两个月的时候，又出现了越来越严重的呕吐。于是在2011年8月29日，再次返回郑一大附院进行了脑CT复查，结果发现第四脑室又再度严重扩大（图11）。患儿随即再度第五次住入了郑一大附院神经外科。

图11：2011-8-29CT：反复按压泵情况下，第四脑室再度严重扩大

在住院继续观察3天后，家属被告知：“这次治疗有困难，目前已没办法处理了”。然后家属又被告知：可到北京的航空总医院，寻求那里的李小勇医生看看，如果他也说治不了，就更没有办法治疗了。于是家属带患儿转至北京继续求治。

在航空总医院脑脊液科的治疗经过

【入院时表现】

患儿2011年9月4日入院。入院时自述头痛，视物不清，频繁呕吐（每天几十次几乎不能进食），小便失禁和大便便秘的表现。查体可以见到异常的表现如下：不能平稳站立和独立正常行走；体温37.9度（发热），神清、精神萎靡，消瘦，能简单对话；右额、右顶枕、枕下正中、左下腹部、上腹部中线旁可见5处手术瘢痕；颈抵抗阳性；左侧下肢肌力减弱为3级、右侧下肢肌力为4级；双侧肢体肌张力增高，左侧腱反射增强、右侧腱反射偏增强，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性（图12）。

图12：2011-9-4：入院时站立和行走困难，身体上多处曾经手术的痕迹

当天进行了脑部核磁检查（图13），显示幕上脑室系统正常单第四脑室扩大的表现（图13）。

图13：2011-9-4脑核磁：幕上脑室正常但第四脑室扩大

在入院次日的2011年9月5日，进行了原侧脑室腹腔分流管拔除术，并从腹部抽出并观察到第四脑室分流管下段已经没有脑脊液流出表现，因此将第四脑室分流管的下段截断，然后进行结扎下端并将其封闭在皮下组织内的暂时处理。

以后在从2011年9月5日至和2011年11月17日的2个多月时间内，患儿体温逐步恢复至正常，精神状态明显改善，头痛消失，虽偶有呕吐但进食状况明显改善，头部颤抖症状也有所减轻，肢体力量较前改善但仍站立不稳。曾在2011年10月8日（图14）、2011年10月26日（图15）、和2011年11月17日（图16）进行过三次例行性头CT检查，均显示幕上脑室系统控制良好，但第四脑室仍为扩大的状态。

图14：2011-10-8：幕上脑室正常但第四脑室扩大

图15：2011-10-26：幕上脑室正常但第四脑室扩大

图16：2011-11-7CT：幕上分流术前夹闭引流管5小时致脑室略扩大

患儿在2011年11月17日，即在术前头CT检查后，在保留右额脑室外引流条件下，完成了左侧脑室腹腔分流术。

左侧脑室腹腔分流术后第二天复查头CT，显示侧脑室大小正常状态，但第四脑室仍扩张明显（图17）。

图17：2011-11-19 CT：幕上分流术后幕上脑室正常但第四脑室扩大

在完成左侧脑室分流术后第12天，即在2011年11月28日时再次复查脑CT：仍显示有第四脑室扩大的现象（图18）。

图18：2011-11-28（第四脑室外引流之前）

在CT检查之后的当天，患儿接受了第四脑室原分流管更换为引流管的手术。第四脑室的成功性引流，使得第四脑室逐步缩小到正常的程度。在第四脑室引流术后的13天时即2011-12-12的CT检查，结果提示第四脑室已经控制到了正常形态（图19）

图19：2011-12-12CT：第四脑室已恢复至正常

再继续治疗分别至2012-1-12（第四脑室引流术后第43天）和2012年3月26日（第四脑室引流术后第43天120天）时，例行脑CT检查均显示第四脑室控制在正常状态（图20和图21）。

图20：2012-1-12CT：幕上和第四脑室形态正常

图21：2012-3-26四室分流前CT：幕上和第四脑室形态正常

2012年3月26日，在进行术前脑CT检查之后，患儿接受了第四脑室腹腔分流术 。但是在手术之后3天内，患儿开始逐渐病情恶化，呕吐并不能进食，意识也逐渐恶化至不认识父母的程度，在2012年3月29日因医院CT机出现故障而进行了急诊的脑核磁检查，结果发现第四脑室再度扩大起来（图22），证明第四脑室分流术的失败。

图22：2012-3-29CT：第四脑室再度扩大

2012年3月29日在脑核磁检查发现第四脑室扩大之后，立即进行了将第四脑室至胸腔的分流修正术。可是术后第二天，患儿病情又继续加重，出现了浅层迷的表现，虽进行了分流管泵的调整。但是在调整后5小时后，患儿昏迷程度加重至深度昏迷，进行CT检查后发现第四脑室扩大程度加重（图23），因此立即进行了新方案的急诊性至胸腔的分流管修正术。

图23：2012-3-30日CT：第四脑室扩大严重

在最后一次手术后的次日早晨，患儿的神智恢复清醒，呕吐消失，可以父母进行交流，证明了第四脑室分流术的成功。之后病情不断好转，精神状态显著改善，无发热，无头痛，双眼斜视的程度开始减轻，视力改善，头部颤抖程度减轻至轻度，进食能力基本恢复正常，小便失禁和便秘症状消失，肢体力量明显改善， 在出院前进行例行性的脑CT（图24和胸部X线检查（图25），结果均证明手术的成功。

图24：2012-4-16CT：脑室系统正常

图25：2012-4-16胸片：分流管位置正常，双肺正常

患儿于2012年4月18日出院。出院时，仍站立不能，在家长搀扶下走路时步态缓慢、不稳，肢体和躯体的震颤仍较显著，双眼斜视仍较明显（图26）。

从2011年9月4日至2012年4月18日为共住院天数：7个月另15天左右。

图26：2012年4月18日：站立不稳，家长搀扶下步态缓慢，双眼斜视

出院后随访结果

在从航空总医院脑脊液科治愈出院1个月左右之后，患儿开始恢复了自己独立行走的能力，身体震颤的症状也开始减轻。以后快速逐渐好转，在3个月内恢复到了正常孩子样的活动能力。

在2013年2月，患儿返回学校上学，虽然因休学降低一个年级，但是学习成绩很好，在上学期期终考试中，获得全班总成绩的第一名，说明智力完全得到了恢复。

患儿在出院1年另3个月即2013-年7月10日的时后，返回北京进行复查。脑CT复查：脑室系统呈正常状态（图26）。体检时可见患儿所有行为均恢复正常（图27）。

图26：2013-7-10（出院一年另3个月后复查）

图27：2013-7-10（出院一年另3个月后复查）

（完）