病毒性脑膜炎性脑积水

婴儿头颅增大型脑积水

脑积水Omaya囊治疗失败并发症

患儿：刘某某,男, 3月18天（2014年1月21日出生）, 吉林省长春市人

主 诉：发现头围偏大、脑室扩张2月余，Omaya囊置入术后1月余。

一、 住入李小勇脑脊液科之前的病史（患儿父母代诉）：

患儿于于入院前2月余即2014年3月5日（生后42天常规体检）发现头围偏大（37cm），于吉林大学第二医院完善头颅脑彩超示双侧侧脑室增宽27mm，印象脑积水，头颅MR示脑积水、右侧侧脑室后角旁脑软化（图1）。

图1：2014-3-5 MRI：侧脑室不对称性扩张，左侧脑室较右侧脑室扩张明显

患儿无发热、无抽搐、无易激惹，但逐渐出现双眼向下视，呕吐，精神差等表现。遂于2014年3月11日即出生48天，就诊于北京儿童医院神经外科门诊。医生建议手术，并在急诊留观室行腰穿脑脊液常规检查潘氏阳性，白细胞1×106/L，余项正常；脑脊液生化氯化物126.5umol/L，糖1.96mmol/L糖降低，蛋白1743mg/L升高，考虑中枢神经系统感染可能，给予厄他培南0.06g静点抗感染、甘露醇静点降颅压。次日即2014年3月12日（出生49天）因体温37.7 ℃，入住呼吸感染中心病房，给予头孢吡扝静脉抗感染、神经节苷脂营养神经及能量合剂支持治疗。在呼吸感染中心病房治疗4天后即2014年3月16日（出生53天），行头MR检查显示脑室系统扩张较前加重（图2）。

图2：2014-3-16 MRI：脑室系统扩张进一步加重

在2014年3月17日即头MRI检查后次日，因患儿血CMV-IgM阳性，给予更昔洛韦静脉抗病毒治疗并依此诊断为病毒性脑膜脑炎。在2014年3月21日（出生58天）请神经外科会诊后全麻行“Omaya囊置入术”，术后第一天即开始经Omaya囊抽侧脑室脑脊液，30ml每日2次，到术后第5天即2014年3月26日（出生63天）复查头MR示严重的脑室系统扩张无减轻（图3）。并开始每日经Omaya囊抽1次，根据患儿头围及囟门情况，每次20-30ml左右，监测头围为39-40cm。

图3：2014-3-26MRI：脑室扩张无减轻

在2014年4月1日即Omaya囊置入术后第11天即北京儿童医院住院治疗近3周后，患儿被转回当地医院继续按“北京儿童医院治疗方案”治疗，给予静脉抗病毒及每日经Omaya囊抽脑脊液30-50ml/次。但患儿症状无改善，且头围呈进行性增大趋势。2014年5月5日即Omaya囊置入术后45天（出生3月15天），复查头MRI结果显示脑积水反而更加严重（图4），提示经Omaya囊穿刺抽取脑脊液的方法无效。

图4:2014-5-5MRI：脑室扩张及脑皮质变薄更加严重

此时患儿家属本能的感觉到脑积水一直未得到有效控制的危险性，因此开始寻求各种有效的治疗方法。最后在反复多次咨询的情况下，于2014年5月8日，转入到北京李小勇脑脊液科。

二、 在李小勇脑脊液科的治疗经过和结果：

入院情况，患儿年龄为3月18天（2014年1月21日出生）：神清，精神反应弱，触摸感到颅缝裂开，查体不合作。头围44cm（注：虽正常但属于正常高限），右额皮下埋置Omaya囊，前囟范围约4×4cm，后囟范围约2×2cm、张力高，颈软。（图5）。

图5:2014-5-8（出生3月18天）：头围44cm，右额皮下埋置Omaya囊

入院查头颅CT（图6）显示：颅内右额部可见Omaya囊引流管，整个脑室系统仍扩张明显，说明此处理方法治疗脑积水结果不良。

图6：2014-5-8入院时CT：脑室Omaya囊引流后，脑室系统仍扩张明显

入院当日急诊给予患儿去除原右额部Omaya囊和脑室引流术。在2014年5月9日，患儿神志清楚，精神状态良好，四肢活动良好，脑脊液呈淡黄色含血性沉淀。头围从44cm缩小至43cm（图7）。此时复查头CT，显示脑室系统扩张较前减轻（图8）。

图7,：2014-5-9：,头围缩小至43cm

图8:2014-5-9，CT：脑室系统扩张减轻

之后分别于2014年5月12日（术后第4天）、5月21日（术后第13天）、6月3日（术后第29天）、6月22日（术后第45天），复查了4次头CT，结果显示脑室系统逐步缩小至正常（图9、10、11、12）。

图9：2014-5-12CT，脑室系统明显缩小，双侧硬膜下积液增多

图10：2014-5-21CT，脑室系统继续缩小，有双侧硬膜下积液

图11：2014-6-3 CT，脑室系统正常，双侧硬膜下积液

图12:2014-6-22CT，脑室系统正常，双侧硬膜下积液吸收

在此治疗的40天中，患儿的精神状态及脑脊液性状也逐步改善（图13）。

图13：患儿精神状态显著改善

在2014年6月24日即住院治疗47天后，患儿进行了脑室腹腔分流术（图14）。

图14： 2014-6-25，术后第一天患者表情、精神状态及四肢活动均良好

在2014年3月22日即继续治疗10天后，再次复查头CT，结果显示脑室系统正常，双侧硬膜下积液明显吸收（图15）。

图15：2014-7-2CT，脑室系统基本正常，双侧硬膜下积液明显吸收

在2014年7月7日即住院治疗60天后，患儿痊愈出院：头围从44cm缩小至42cm（图16）。

图16：2014-7-7，头围42cm，痊愈出院

出院后随访结果

患儿在出院2个半月即2014年9月22日，返回北京进行复查。脑CT复查：脑室系统呈正常状态,双侧硬膜下积液完全吸收（图17）。体检时可见患儿所有行为均恢复正常（图18）。

图17:2014-09-22CT：脑室系统正常，双侧硬膜下积液完全吸收

图18：行为正常，头围43cm

出院后第二次随访结果

患儿在出院9个月余即2015年4月19日，返回北京进行复查。脑CT复查：脑室系统正常（图19）。患儿可扶物行走（图20）。

图19:2015-4-19 CT:脑室系统正常

图20：扶物行走

出院后第三次随访结果

2015-10-15随访：可正常行走（图20）。

完