“真菌性性脑膜炎性”脑积水

脑积水侧脑室腹腹部限量引流治疗失败并发症

分流后硬膜下积液自行消失

脑积水合并先天性小肠闭锁（影响脑脊液腹部分流的腹腔内并存症）

患儿：李某某,男, 5月1天（2013年7月5日出生）, 山东省阳谷县人

主 诉：反复呕吐2月余，发现脑室扩张30余天。

一、 住入李小勇脑脊液科之前的病史（患儿父母代诉）：

既往史：围产期情况：其母孕17周左右产检发现小脑延髓池增宽，后动态监测，渐趋正常。孕35周左右产检发现肠管粗。孕40周足月顺产。生后因出现进食后呕吐伴大便不解，入济南市儿童医院，诊断为“先天性小肠闭锁”，给予行“开腹小肠闭锁再通术”。（具体手术时间：生后多长时间）

现病史：患儿于入院前2月余即2013年9月12日（出生2月7天），吃奶后出现喷射样呕吐伴躁动不安，当时未查头颅CT，按小肠闭锁术后给予药物对症治疗。上述症状仍进行性发展，至每日呕吐数次。于2013年10月19日（出生后3月14天），就诊于济南军区总院，查头部磁共振发现“脑室系统扩张”（图1）。

图1:2013-10-19CT：脑室系统显著扩张

当日即2013年10月19日，为求进一步治疗，入北京儿童医院急诊留观室。因腰穿检查发现“脑脊液蛋白升高不能手术”，故按抗感染给予静脉药物治疗。抗感染治疗5天内呕吐症状改善不明显。在留观第6天时即2013年10月25日，按颅内感染住入北京儿童医院呼吸感染中心病房。住院后继续给予静脉抗感染并每周行腰穿化验脑脊液均提示蛋白高、糖低，此时考虑为真菌性脑膜炎，因此改用大扶康、氟胞嘧啶抗真菌治疗，同时继续给予利奈唑胺、美罗培南等抗感染治疗。住院治疗5天后即2013年10月30日复查头MRI仍显示脑室系统扩张显著（图2）。

图2:2013-10-30MRI：脑室系统仍显著扩张

在此次脑磁共振检查后继续静脉抗感染治疗1周即2013年11月8日，为解决脑室扩张问题，行脑室腹部外引流术。术后当天患儿精神状态明显好转，呕吐情况减轻。术后次日即2013年11月9日复查头CT显示脑室扩张稍减轻，但仍十分严重（图3）。

图3:2013-11-09CT：侧脑室腹部引流术后，脑室扩张稍减轻但仍十分严重

此后控制性引流脑脊液量:每日约80-90ml左右，同时继续给予静脉及口服药物抗真菌治疗。在侧脑室腹部持续外引流2周后即2013年11月21日，再次行脑MRI检查仍显示脑室系统严重扩张（图4），说明控制性引流治疗脑积水并不理想。

图4:2013-11-21MRI:脑室系统仍扩张严重

因患儿脑脊液化验蛋白持续偏高及脑室扩张减轻不明显，患儿家属意识到颅内感染及脑积水一直未得到有效控制的危险性，因此开始寻求各种有效的治疗方法。在反复多次咨询后，于2013年12月6日即在北京儿童医院住院治疗近两个月后，转入到北京李小勇脑脊液科。

二、 在李小勇脑脊液科的治疗经过和结果：

入院情况，患儿年龄为5月1天（2013年7月5日出生）：神清，精神反应弱，触摸感到颅缝裂开，查体不合作。头围46cm（注：虽正常但属于正常高限），前囟未闭合、范围约4×4cm；后囟未闭合、范围约2×2cm、张力高；侧脑室腹部引流脑脊液为浑浊淡黄色（图5）。

图5:2013-11-09住院第3天：头围46cm，侧脑室腹部引流脑脊液为浑浊淡黄色

入院第3天即2013年11月9日查头颅CT（图6）显示：颅内左枕部可见侧脑室引流管，整个脑室系统仍扩张明显，说明此处理方法治疗脑积水结果不良。

图6：2013-11-9入院第3天时CT：侧脑室腹部引流后，脑室系统仍扩张明显

入院后第4天即2013年12月10日，给予患儿更换脑室引流术处理。术后次日复查头CT，显示脑室系统扩张较前减轻（图7）。

图7:2013-12-11，CT：脑室系统扩张减轻，右侧硬膜下积液

之后分别于2013年12月23日（术后第12天）、2014年1月6日（术后第27天）、1月24日（术后第45天）、2月11日（术后第63天），复查了3次头CT和1次头MRI，结果显示脑室系统逐步缩小至正常（图9、10、11、12）。

图9：2013-12-23CT，脑室系统明显缩小，双侧硬膜下积液增多

图10：2014-1-6CT，脑室系统继续缩小，双侧硬膜下积液

图11：2014-1-24 CT，脑室系统正常，双侧硬膜下积液

图12:2014-2-11MRI，脑室系统正常，双侧硬膜下积液

在2014年2月18日即住院治疗74天后，患儿进行脑室腹腔分流术。此次术后第1日即2014年2月19日再次复查头CT，结果显示脑室系统正常，双侧硬膜下积液仍存在（图13）。

图15：2014-2-19CT，脑室系统基本正常，双侧硬膜下积液

在2014年3月7日即住院治疗91天后，患儿痊愈出院。

三、 出院后随访结果

患儿在出院2个月后即2014年5月14日，返回北京进行第一次复查。此时脑CT复查：脑室系统呈正常状态,双侧硬膜下积液显著吸收（图16）。体检时可见患儿头围从治疗前46cm缩小至43cm，所有行为均恢复正常（图17）。

图16:2014-5-14CT：脑室系统正常，双侧硬膜下积液进一步吸收

图17：行为正常，头围43cm

患儿在出院5个月后即2014年8月20日，返回北京进行第二次复查。此时脑CT复查：脑室系统呈正常状态,双侧硬膜下积液完全吸收（图18）。

图18:2014-8-20CT：脑室系统正常，双侧硬膜下积液完全吸收

第三次复查：

患儿在出院1年后即2015年4月9日，返回北京进行第三次复查。此时脑CT复查：脑室系统正常（图19），正常行走（图20）。

图19：2015-4-9CT：脑室系统正常

图20：正常行走

2015年10月16日，患儿家属发来孩子恢复的照片（图21）。

完