患者2011年12月27日被人用铁锤击伤头部，立即昏迷，急诊送至永州市第三人民医院行开颅手术（家属诉曾行人工硬脑膜修补），昏迷持续7天，清醒后左侧肢体瘫痪，对答可。十余天后家属发现头部敷料湿透，医生更换敷料发现2处切口开裂，骨窗碰隆，未行特殊处理。患者体温正常，医生建议家属转院行高压氧。2012年1月18日转至永州市中心医院，持续给予头皮瘘口换药，此时骨窗仍彭出，张力高，医院仍然给予高压氧治疗，患者随即出现呕吐，持续高热，并有反复的高热抽搐、痉挛。2012年1月29日给予头皮瘘口清创并行外引

1. 去除粉碎骨折片和部分挫伤脑组织性骨瓣开颅减压术后脑膨出

2. 去骨瓣开颅减压术后刀口皮瓣裂开并脑脊液漏

3. 去骨瓣开颅减压术后脑脊液细菌性和真菌性双重感染

4. 脑室和腰大池引流治疗脑膨出性颅内感染

5. 化脓性合并真菌性脑膜炎和脑室炎

6. 创伤后脑积水

7. 多次腰大池外引流治疗脑膨出和颅内感染的失败

8. 幼年儿童颅骨修补术的并发症和问题

患儿：殴×，男，5岁，湖南永州市东安县桥铺镇早木村人

主诉：因头被锤击伤开颅清创术后间断高热3月余，脑室外引流（多次）后颅内感染（多久），双下肢阵发性强直、颤抖2天。

李小勇脑脊液科之前的病史

患儿2011年12月27日放学回家途中被人用铁锤击伤头部，立即昏迷，急诊被送至湖南省永州市第三人民医院，行头颅CT检查显示右额颞顶部凹陷性骨折，有数个碎骨片进入脑实质之内（图1）。

图1.2011年12月27日：右额颞顶部凹陷、粉碎性骨折

患儿当天接受了急诊开颅清创术。当地医生术中将破碎的小骨片从脑组织内取出，保留大骨片维持颅腔的基本完整性。术后患儿仍处于昏迷状态，转入神经外科重症监护室治疗。在2011年12月30日时即开颅术后的第三天时，右额部骨窗处头皮瓣张力开始增高，行头CT检查显示右额顶水肿显著，中线稍左移（图2）。

图2：:2011年12月30日：右额顶肿胀并轻度脑膨出，中线左移

在开颅手术后第六天即2012年1月2日时，患儿开始清醒，可简单发声对答，但左侧上、下肢体瘫痪，手术头皮瓣仍外膨。此时查头CT，显示右额顶脑水肿和脑膨出显著加重（图3）。

图3:2012年1月2日：右额顶脑肿胀和脑膨出严重

在开颅术后第13天即2012年1月9日时，当地医生发现患儿头部切口处敷料湿透，换药时发现手术皮瓣张力增高，并出现一个刀口处的裂口和另一个铁锤砸伤部位的裂口：后一裂口形成脑脊液外漏的通道。此时查头CT显示右额顶脑肿胀和脑膨出仍严重（图4），但是当地医生却认为是正常的，不需进行特别的治疗；同时认为脑脊液漏也是可以自愈的，因此未予以处理，并告家属出院后该行高压氧治疗。

图4:2012年1月9日：脑肿胀和脑膨出严重

于是在2012年1月18日，患儿从湖南省永州市第三人民医院转至湖南省永州市中心医院，准备接受高压氧治疗。但在住院的当天，当湖南省永州市中心医院的医生发现患儿右额颞顶伤口敷料湿透，打开敷料后见骨窗处头皮严重外膨、张力很高，皮瓣中部的窦口有脑脊液持续渗出，因此立即进行了脑CT检查，发现开颅的右侧颅内出现了额颞顶硬膜下积液，脑膨出基本消除（注：因脑脊液漏所致）（图5）。

图5:2012年1月18日CT：右额颞顶硬膜下积液，脑膨出基本消除

在住院后的次日，患儿便开始接受了第一次高压氧治疗。但在此高压氧治疗结束后，便出现了呕吐的症状，体温也开始升高，并出现了间断的全身抽搐和痉挛发作。当地医生因此停止了高压氧治疗，改为对患儿继续观察和每日伤口换药的处理。在入院第3天即2012年1月21日时，医生发现患儿手术头皮瓣张力增大，再次进行了头CT的检查结果发现：虽右额顶硬膜下积液减少、原受压的脑室也扩大至基本正常的程度，但却出现了严重的经骨窗性脑膨出；膨出的脑组织严重水肿、软化（图6）。

图6:2012年1月21日CT：右额颞顶硬膜下积液减少，软化水肿的脑膨出严重

由于头部伤口脑脊液渗出持续增多，患儿于2012年1月29日接受了第一次头皮瘘口清创并行右侧脑室外引流术；据家属描述说：术中引流出的脑脊液内，含有大量的碎屑样杂质。引流第4天即2012年2月2日的时候，患儿体温降至正常。引流7天后即2012年2月5日，当地医生因担心携带脑室外引流管时间过久导致颅内感染而将其拔除。

但是在将右侧脑室外引流管拔除的第3天即2012年2月8日的时候，患儿再次出现了高热、抽搐的症状，且静脉抗感染治疗无效。此时当地医生因无法给出更好的治疗方案，所以建议家属将患儿转到湖南省最著名的长沙市的中南大学湘雅医学院湘雅医院神经外科进行治疗。

在2012年2月14日，即在右侧脑室外引流管拔除后第9天时，患儿被转入湖南省湘雅医学院第一附属医院治疗。入院时，患儿仍反复发热，骨窗头皮外膨严重，并有脑脊液自头皮瘘口流出。

在住入湘雅医学院第一附属医院的第二天，即2012年2月15日，神经外科医生为患儿进行了第二次右额顶皮瓣瘘口的清创缝合术和皮瓣下脓肿清除术；术中留置了脑室外引流管。此次术后复查脑CT，结果发现脑膨出得以控制（图7）。以后每日进行经脑室外引流管注入万古霉素的抗感染治疗。

图7:2012年2月15日：脑室外引流术后脑膨出缓解

在之后的13天里，即在2012年2月15日至2012年2月28日期间，患儿神智恢复清醒，可正确对答，骨窗处脑膨出缓解，脑积液漏消失，体温也恢复了正常，并抽搐发作的表现也消了；右侧肢体自主活动功能正常了，但左侧肢体仍瘫痪只在刺痛时能有稍微收缩的反应。医生因担心长期携带脑室外引流管致颅内感染,在引流第13天即2012年2月28日时，将此引流管予以拔除。

但是在将此第二次右侧皮瓣清创术中留置的脑室外引流管拔除之后，患儿骨窗处头皮再次逐渐出现外膨表现，已经愈合的瘘口也再次裂开并出现脑脊液漏再发的现象；患儿也出现了精神萎靡、间断发热、食欲减退的症状恶化性表现。医生继续给予静脉抗感染治疗，但效果不佳，查头颅CT（注：片子遗失）后显示皮瓣下残留脓肿较前增大。

于是在右侧脑室外引流管被拔除后第7天即2012年3月5日，再次为患儿进行了第三次皮瓣中部瘘口的清创缝合术及皮下残余脓肿清除术，术中再次留置了脑室外引流管。此次术后患儿体温逐渐正常，脑室外引流管内的引流液也逐渐的由浑浊血性变得清亮透明。但这之后头皮的瘘口却经历了多次的开裂、缝合过程，直到20余天后的2012年3月下旬才基本愈合。

在第三次皮瓣瘘口清创术并脑室外引流术后的第32天，即2012年4月6日时，患儿因再次出现骨窗处头皮外膨及呕吐的症状，固查头CT发现脑室较前增大。对此医生考虑发生了脑室外引流管不通的现象，因此当天给予患者拔除脑室外引流管并随后立即更换为腰大池置管外引流术的治疗。但是在改为腰大池引流之后的当晚，便被患儿自行拔除了，医生不得不在第二天，即在2012年4月8日，再次因脑膨出的严重性而进行了腰大池置管外引流术的治疗。在此第二次腰大池置管引流2天后，即2012年4月10日，腰大池外引流管再次发生了引流不通的现象，因此骨窗头皮瓣再次外膨，头皮瘘口再次裂开，脑脊液漏也再次出现，另外除再发了腰大池置管引流前的呕吐症状外，又出现了新的发热症状。医生此时因腰大池引流管不通而将其拔除，随后又立即进行了头皮瘘口的缝合术及原右侧刀口的脑室外引流再植入术。

在此14天之后的2012年4月24日，患儿愈合的头皮瘘口拆线后再次开裂，并再次出现高热，且出现了双下肢强直及阵挛发作的新症状。此时以前脑室外引流的脑脊液细菌培养结果回报：大肠埃希菌。湖南省湘雅医学院第一附属医院医生，在无奈地“继续坚持”每日伤口换药的方法治疗情况下，告知家属：已经再无其它有效治疗办法了。湖南当地的众多爱心团体联合全国的志愿者进行多方咨询，最后通过北京的天使妈妈爱心基金会与脑脊液病诊疗中心取得联系。在天使妈妈基金会与湖南慈善团体的帮助下，于2012年5月3日，该患儿被转入了北京李小勇脑脊液病科。

第一次在李小勇脑脊液科的治疗经过

2012年5月3日入院时情况：患儿体温升高至38.3度，精神极度烦躁，易激惹，查体不合作。右额颞顶部颅骨缺损，骨窗头皮凹陷，见头皮瓣中部有一头皮缺损性瘘口及经此流出浑浊的脑脊液。右额部保留脑室外引流管，经此引流的脑脊液浑浊并含有大量的白脓性物质；右侧肢体力量减弱；左下肢瘫痪有间断性阵挛强制发作，发作时患儿表情痛苦(图8)。自额部脑室外引流管内留取脑脊液行细菌培养。

图8：2012年5月3日：头皮瓣下陷并溃疡不愈，脑脊液呈脓性

入院当天查头颅CT显示右额颞顶部头皮下陷，右侧脑室周围白质水肿（图9）。

图9:2012年5月3日：右额顶叶水肿

入院后治疗第三天即2012年5月5日，患儿精神开始好转，不再烦躁，情绪平稳，可简单对答。2012年5月10日即入院治疗第7天，脑脊液已由入院时的脓性浑浊变为清亮，且患儿整体状态明显改善：体温完全恢复正常，反应灵敏，情绪基本恢复稳定并能配合治疗，右侧肢体肌力明显增强，左侧下肢阵挛性强直发作基本消失（图10）。但此时入院留取的脑脊液细菌培养回报：白色假丝酵母菌阳性，此时便开始了抗真菌性感染的治疗。

图10：2012年5月10日即入院后第7天：脑脊液恢复清亮，情绪恢复稳定

在抗真菌治疗第三天或入院后的第13天即2012年5月16日的时候，患儿骨窗皮瓣溃疡和脑脊液漏被治愈，原严重瘫痪的左侧肢体有了肌力达1级+的改善；查头CT：室旁水肿明显减轻（图11）。

图11：2012年5月16日即入院后第13天，室旁水肿减轻。

在2012年5月22日即入院后第19天即抗真菌治疗第9天的时候，溃疡的头皮瓣彻底痊愈(图12)，但此时脑脊液细菌培养仍报告有白色念珠菌即白色假丝酵母菌。

图12：2012年5月22日即入院后第19天，头皮溃疡完全愈合

在抗真菌治疗的第19天即2012年5月29日或在入院的第26天的时候，患儿脑脊液细菌培养回报阴性，说明此时真菌感染得到了控制。

但是次日即2012年5月30日，脑脊液标本却回报又有了金黄色葡萄球菌。此时患儿体温虽正常，状态也未见恶化，但右额部外引流管切口周围渗出的脓液经细菌培养，在四天后即2012年6月3日回报也为金黄色葡萄球菌。在调整抗感染方法治疗6天后即2012年6月5日，脑脊液细菌培养回报阴性，右额部外引流切口脓性物也消失，说明了细菌感染也得到了彻底的控制。

2012年7月17日即入院后第75天，患儿接受了保留右侧脑室外引流前提下的脑室腹腔分流手术。2012年7月31日即脑室腹腔分流术后第14天，患儿右额部脑室外引流管予以拔除。在脑室腹腔分流术后的第24天即2012年8月10日，患儿骨窗头皮瓣虽下陷，但整体状态较分流术前又有进一步的明显好转，反应更加灵敏，情绪正常，右侧肢体活动恢复正常；原瘫痪的左侧上下肢也出现了肌力分别为3级和2级的改善，复查头CT显示了分流手术的成功性（图13）。