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1.颅脑外伤后颅内感染、

2.颅骨缺损区硬膜下积液性头皮外膨综合征、脑积水、

3.脑膨出或脑疝出，

4.脑外膨和脑疝出致疼痛超敏症

5.腰大池引流性颅内感染

6.脑疝出的绞窄性

5.外伤开颅后硬膜下积液

6.颅骨修补的作用

入院病史采集

患者：叶XX，男，22岁，浙江省景宁畲族自治县人，临时工

主诉：头部外伤术后22天，突发寒战高热1天。

入院前病史：

患者于2012年09月24日因车祸致头部外伤昏迷，在景宁畲族自治县人民医院因左侧额颞顶硬膜下血肿、左侧额颞顶硬膜外血肿、双侧额叶挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折，当天进行了左侧额颞顶开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。患者术前还发现有右股骨颈骨折和右侧股骨外侧髁裂伤，但因颅内情况严重而进行了暂时姑息性治疗。术后第三日，神智转清。

因之前所有影像资料全部遗失，从第一次可发现的术后第四天时即2012年09月28日的MRI上，可以见到双脑额叶严重挫伤并水肿，手术性左额颞顶颅骨缺损及头皮瓣下的硬膜下积血或/和积液，其下方脑实质有内压效应[图-1]。

图-1：2012年9月28日MRI：左侧额颞顶硬膜下积血积液、双额叶挫伤。

术后第6日即2012年9月30日时，患者出现了体温最高达39.0℃发热的症状，当地医生怀疑颅内感染给予了静脉用抗生素的抗炎处理，并开始每日一次腰穿进行脑脊液检查和排出“致热源性污染物”及降颅压的治疗。术后第11日即2012年10月5日时，复查头CT示双额叶仍水肿，左额颞顶硬膜下积液显著增多、头皮显著外膨[图2]。

图-2：2012年10月5日CT：双额叶水肿,左硬膜下积液，头皮瓣外膨，中线右移

直到2012年10月14日即腰穿后第15天之前，体温均得到了较为满意的控制。但在2012年10月15日即腰穿术后第16天时，患者突然再度寒战高热，并伴头痛，当日血常规报白细胞数显著升高为20.15*10⁹/L；腰穿脑脊液：微黄色，浑浊，有凝块；常规化验见脓球（+++），细胞总数4000个/mm3，白细胞3200个/mm3，中性细胞比例90%；潘式试验弱阳性（即蛋白增高）。当地医师确诊为加重至重度的颅内感染，因此将每日一次性腰穿改为了持续性腰大池外引流，并加用了万古霉素鞘内注射的治疗。因患者意识开始出现障碍、烦躁不安的症状，使当地医生感觉到了颅内感染难以控制的危险性，所以患者在其建议和推荐下于次日即2012年10月16日便被转到了北京的航空总医院脑脊液科。

航空总医院脑脊液科第一次住院治疗经过及结果：

患者于2012年10月16日入院。当时神志尚清、对答基本切题，但烦躁不安，右侧下肢因骨折制动，右侧上肢活动欠佳，左侧上下肢体活动能力尚正常；携带外院所置腰大池持续引流管[图-3]。体温38.5℃。左侧额顶颞脑膨出。颈有抵抗即脑膜刺激征阳性。入院次日行脑CT检查[图-4]：左额颞顶术去骨瓣术区硬膜下积液，左侧脑实质轻度脑膨出或疝出；脑膨出或疝出的出现，说明了持续性腰大池引流开始出现了引流不畅或堵塞的问题。髋关节X片检查，显示右股骨头粉碎性骨折图[图-5]。

图-3：2012-10-17 左额颞顶皮瓣外膨；持续性腰大池引流：黄脓性引流液

图-4：2012-10-17CT：左额颞顶硬膜下积液和脑膨出或脑疝出有绞窄性

图5：右髋关节X片：右股骨头粉碎性骨折

患者在住院的第1天即2012-10-17，先在局麻下行手术，但患者对疼痛极度敏感，出现了烦躁不安的强烈肢体反抗，故不得已改为全麻下行右脑室外引流术并左硬膜下积液外引流术。术中见硬膜下积液为黄色脑脊液 [图-6]。

图-6：引流术后第1天（2012-10-18）：硬膜下积液引流液为黄色

术后第2天即2012-10-19复查CT，硬膜下积液消失，脑疝出的绞窄性消失[图-7]。

图-7：引流术后第2天（2012-10-19）CT：左额颞顶硬膜下积液和脑疝出绞窄性消失

引流术后第3天即2012-10-20，神志完全恢复清楚，遵嘱行为正常，烦躁表现完全消失疼痛超敏现象消失、疼痛耐受力恢复正常。右侧下肢因股骨颈骨折而制动，原肌力不足的右上肢显著改善，对侧上下肢活动正常。

术后第5天即2012-10-22时脑脊液细菌培养结果回报，为鲍曼不动杆菌。脑脊液细菌培养的阳性结果，说明了患者颅内感染从当地进行腰大池内注射万古霉素到住我院时为止，颅内感染一直未得到控制或因腰大池引流所致。术后第6天即2012-10-23时，入院次日留取的脑脊液细菌培养结果转为阴性，说明了根据脑脊液病专科临床经验制定入院时治疗新策略的有效性和重要性。

引流术后第7天即2012-10-24时复查了脑CT，显示仍残留很少量的硬膜下积液 [图-8]。

图-8：引流术后第7天（2012-10-24）CT: 左额颞硬膜下少量积液；

引流术后第10天即2012-10-27时，请骨科会诊右侧股骨颈骨折问题。在与骨科医生协商后，建议尽早实施全髋关节置换术，否则按神经外科一般处理原则会延误股骨颈手术的时间并严重影响骨科的手术效果。在脑脊液科确保脑脊液和颅内状况置于绝对安全的前提下，于入院第13天即2012-10-30时进行了全髋关节置换术[图-9]。术后第6天即2012年11月5日，髋关节X片检查显示髋关节置换结果良好[图-10]。

图-9：术前脑室引流和右下肢病态及全髋关节置换术术中状况

图-10：术后第6天即2012年11月5日X光：髋关节置换结果良好

左侧额颞顶硬膜下积液引流第28天即2012-11-15时发现，硬膜下积液每日引流量显著减少[图-11]，此时复查脑CT显示硬膜下积液已完全消失[图-12]。

图-11：入院第28日即2012-11-15：硬膜下积液引流量显著减少

图-12：入院第28日即2012-11-15CT:左侧额颞顶硬膜下积液已完全消失

入院第48天即2012-12-05时，再无左侧硬膜下积液引出，故将该管拔除。

入院第53天即2012-12-10时，进行了脑室腹腔分流术。术前脑室引流管规定时间的准备性夹闭 [图-13]，证明了脑室腹腔分流术的必要性。

[图-13]:右脑室腹腔分流术前即2012-12-10CT：脑室再轻度扩张和脑膨出的再现

右侧脑室腹腔分流术后第1日即2012-12-11时，复查CT显示分流管安置位置良好、脑膨出再度消失和脑室引流仍保留的状态[图-14]。

[图-14]:分流术后第1天即2012-12-11CT：分流管位置良好、脑膨出消失

分流术后连续3天（2012-12-11、2012-12-12、2012-12-13），患者出现了脑室内血性脑脊液[图-15]。

[图-15]:分流术后连续3天脑室内有血性脑脊液

住院后第55天即2012-12-15即髋关节置换术后第33天时，患者不慎发生了右髋人工关节的脱位，因此次日即2012-12-16在全麻和脑室引流的状况下，进行右髋关节闭合复位术。腹腔分流术后第17天即2012-12-28时，在脑室引流液完全正常的情况下，将脑室引流管拔除。在翻修术性右髋关节闭合复位术之后的近一个月内，患者发生了关节腔内的积液和金黄色葡萄球菌感染，经反复关节腔内积液抽出和抗生素注射的治疗，最终获得髋关节置换的成功。

在脑室引流管拔除之后第12天即2013-1-10时，患者痊愈并助步器辅助下行走出院，但左侧颅骨缺损尚未处理[图-16]。

[图-16]：脑室腹腔分流术后第29天即2013-1-10，患者出院。

航空总医院脑脊液科第二次住院治疗经过及结果：

患者在出院后47天内，前一段时间言语及肢体活动功能恢复进程良好，但在出院后第30天即此次住院2周前，开始出现了两方面症状：右上、下肢均乏力及右手活动准确度和灵活度显著减退；发音清晰度也开始减退。

患者于2013-2-27再次入院，当时神清，精神可，但右侧肢体力量较左侧弱（右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级），左额颞顶部有一大小约15cm*15cm颅骨缺损[图-17]。

[图-17]：入院时即2013-2-2：左额颞顶部有大的颅骨缺损；右手持物不灵活

在入院后第6天即2013-3-5时，进行了颅骨修补术。颅骨修补术后当日即2013-3-5时，查CT:钛网固定和脑结构良好[图-18]。

[图-18]:颅骨修补术后当日即2013-3-5CT:钛网固定和脑结构良好

颅骨修补术后第6天即2013-03-11时，出现刀口皮瓣下积液；术后第9天即2013-03-14时，患者因头痛复查CT，发现左侧额颞顶钛板下有一定占位效应的积液，中线结构稍右移[图-19]。

[图-19]:颅骨修补术后第9天即2013-3-14CT：左额颞顶钛网下积液，中线稍右移

CT检查之后，便对钛网下积血的进行的处理，直至术后第22天即2013-3-27日，左额颞皮瓣下积液显著减小，查CT显示左侧额颞钛网下积血明显减少[图-20]。

[图-20]:术后第22天即2013-3-27CT钛网下积液显著减少

患者在颅骨修补术后第23天即2013-03-28时，痊愈出院，此时已经恢复了完全独立行走的能力，原活动不灵的右侧上、下肢完全康复[图-21]；右手准确度及精确度完全恢复正常，言语灵活和准确度完全恢复[图-22]。

图-21：完全独立行走、原活动不灵的右侧上、下肢完全康复

图-22：右手拾名片，右手准确度及精确度完全恢复正常

出院前复查髋关节X片显示人工关节对位良好[图-23]。

[图-23]复查髋关节X线片示：人工关节对位良，有侧腿活动自如。

图-23：全髋关节置换术后148天即2013-3-27X线：人工关节对位良，关节活动自如

（完）