结核性脑膜炎性脑积水
真菌性脑膜炎性脑积水
化脓性脑膜炎性脑积水
脑积水神经内镜手术失败并发症
患者：石××，女，10岁（2001年12月1日出生），
山东淄博市周村区人
一、（住院前）病史：
患儿在住入我院之前，经历了十分复杂的求治经历，大致分为如下9个阶段：
1、山东淄博市中医院门诊的诊治阶段（共17天）：
患儿在2010年5月6日（9岁时），出现了只有头痛的症状，在家按神经痛性头痛口服药物治疗一周无效后，即在5月13日，到山东省淄博市中医院就诊。在进行了脑电图和胸片（图1）检查后，做出了脑炎的诊断，因此按脑炎进行药物治疗，但一周后却开始出现了反复发烧最高可达39°C的症状，再继续使用氨曲南、红霉素和美洛西林等药物治疗到住院第10天的时候，因加重的病情未得到有效控制而转院到山东省立医院小儿神经内科就诊。
图1：2010-5-19
2、山东省立医院小儿神经内科住院的诊治阶段（山东济南市）（共19天）：
在2010年5月23日转到并住入山东省立医院小儿神经内科之后，当日便进行了脑的核磁检查（图2），显示颅内未见异常结果。
个
图2：2010-5-23
但腰穿脑脊液检查的结果提示白细胞数显著增多，达到>2000的严重程度，因此做出了化脓性脑膜炎的诊断（注：应该是正确的诊断）。因此给以每天万古霉素，美罗培南等抗感染药物治疗。但是在治疗17天的时候，即在2010年6月9日，发生了癫痫大发作的表现，因此医生出示了病危通知书。随后当日又进行了脑核磁的检查，与图2相比，却发现了有了脑室开始增大的表现（图3）。因此推测按化脓性脑膜炎治疗效果不理想，所以在第二天即于2010年6月10日，请山东省胸科医院前来会诊，又被诊断为结核性脑膜炎，并同意转入山东省胸科医院。
图3：2010年6月9日
3、山东省胸科医院住院的诊治阶段（共112天）：
在2010年6月10日转入山东省胸科医院之后，便开始了结核性脑膜炎的治疗，在一周后即在2010年6月18日进行了脑CT的检查（图4），结果显示脑室又进一步扩大，并据说“因侧脑室旁的2个病灶的显示，所以证实了结核性脑膜炎的诊断”。
图4：2010年6月18日脑CT结果
可是在脑CT检查之后的当天，因头痛持续加重而进行了右侧脑室额角引流术，引流中发现颅内压500mmH2O；引流后头痛迅速减轻。在同时进行静脉输注降颅压药物的情况下，脑室引流共持续了2周，后来因引流管脱出脑室而被迫拔除。在拔除脑室引流管之后，靠静脉输入甘露醇每天三次和甘油果糖每日二次的方法控制颅压，经反复腰穿测颅压证明颅压被控制在270-280mm 水柱之间（注：为中度增高水平）。在住院治疗一个月另9天的时候即在2010年7月19日，再次复查头CT，结果显示脑积水又有所加重（图5）。此后病情比较稳定，平均每周呕吐一次，头痛偶然需要临时加用甘露醇处理。
图5：2010年7月19日脑增强CT
在住院近2个月即在2010年8月初的时候，腰穿脑脊液细菌培养检查发现了表皮葡萄球菌感染，随后给予了万古霉素、美平和丙种球蛋白的药物治疗。在20余天之后即在2010年8月31日再次进行了脑CT复查（图6），发现了脑积水又再度加重的表现。此时腰穿检查，具有蛋白和白细胞数均接近正常但颅压仍高达300mm水柱以上的结果。
图6：2010年8月31日
在山东省胸科医院期间，每周进行一次腰穿，进行颅压测定以及脑脊液常规和生化检查，基本都是蛋白增高、白细胞数增高、和糖与氯化物降低的结果。在2010年9月初，经治医生提出了患者应该出院的理由：一方面“脑积水是结核性脑膜炎引起的，因此在结核性脑膜炎完全治愈之前要想治愈脑积水是不可能的事情，所以只能等待对脑积水的慢慢耐受”；另一方面“患者病情目前已基本平稳，说明现在正处于临床治愈阶段”。因此患者在2010年9月4日“带药”出院，并给以出院后坚持口服抗结核药物继续治疗的嘱咐。
从住入山东省胸科医院至出院后，经常出现癫痫发作，以抗癫痫药物控制；除此之外病情还基本平稳。2010年9月19日在淄博中医院例行定期脑核磁复查（图7），结果显示仍为严重脑积水。因此当日立即前往山东济南市的山东省胸科医院再度就诊，又进行了腰穿检查，结果发现颅压为>300mm水柱；白细胞数和蛋白均又有增高。可是山东省胸科医院医生认为，因为目前仍没有更好的治疗方法，所以还是建议“回家进行观察”。这次回家再度观察10天时，即在2010年9月29日，患儿出现了头痛难忍的症状，因为估计山东省胸科医院还是没有治疗的办法，所以决定换个著名医院去就诊。
图7：2010-9-19
4、济南军区第148医院神经内科住院的诊治阶段（山东淄博市）（共12天）：
患儿2010年9月29日因头痛加重而在淄博市的济南军区第148医院神经内科就诊，再次进行脑核磁的复查（图8）， 结果显示“严重脑积水”。
图8：2010年9月29日
在核磁检查后，患儿被收入院治疗。但是患儿在当天入院之后，已经出现了“意识基本不清”的表现，到晚上意识进一步恶化，达到了昏迷的状态。在家属根据以前就诊经验的提议下， 医生进行了腰大池持续引流术。在引流后，患者意识很快明显改善，次日便恢复到了“健康水平”，活动自如。一周后即至2010年10月6日，医生因怕感染固将腰大池引流拔出。但是之后数小时，患儿头痛再度出现并很快加重，家属知道“颅压再次升高”。在家属再次要求下，在腰大池引流拔出的次日即在2010年10月7日，再次进行了入腰大池引流。此时北京清华大学玉泉医院神经内科的一位专家前来会诊，会诊后得出与该医院医生相同的看法：“目前已经再没有什么好办法了”，所以建议“可以到北京儿童医院再做最后一次就诊努力”。于是在2010年10月11日将腰大池引流管拔出后出院。遵出院医嘱，在家“使用甘露醇降颅压”。
5、北京儿童医院结核病区住院的诊治阶段（共1天）：
患儿在2010年10月13日，来到北京儿童医院就诊，并被收入结核病区住院。可是患儿在住院的当天晚上，头痛加重并突发全身抽搐，急用甘露醇降颅压方法无效。因为患者为“癫痫持续状态”，所以医生向家属“告病危”。此时家属因为有过“腰大池引流改善病情”的经过，所以要求医生给予腰大池引流，但医生断然拒绝。在医生多次沟通仍被拒绝的无奈的情况下，患者家属不得已要求“自动出院”。
6、济南军区第148医院神经内科住院的诊治阶段（山东淄博市）（共17天左右）：
因为家长预感患儿可能马上要有生命危险，所以于出院的当日即在2010年10月13日晚上，立即雇120急救车返回到老家淄博市，在再次请求下，当地的济南军区第148医院（淄博）神经内科医生给予了腰大池引流。在急诊腰大池引流后，患儿意识很快得到了恢复，并迅速恢复到“正常水平”。以后在济南军区第148医院（淄博）神经内科又住院继续治疗了10余天的时间。最后医生还是告知家属：目前只能暂时使用腰大池引流的方法，仍没有任何其它方法可以采用，所以建议“还是到北京，去天坛医院或宣武医院等大医院做再试试的努力”，否则“后果不堪设想”。
7、北京多家著名大医院门诊的诊治阶段（大约1周的时间）：
大约在2010年10月底，患儿带着腰大池引流管，再次返回北京。到北京后，先后到北京天坛医院、北京宣武医院、北京儿童医院和301医院等各大医院看门诊，但是这些医院的专家，都一致地告知家属：“因为结核性脑膜炎还没得到根治，所以现在还没有任何好的治疗方法”。最后北京儿童医院一位专家提议：“可到北京世纪坛神经外科就诊试试”。
8、北京世纪坛医院神经外科住院的诊治阶段（共12天）：
在2010年11月6日，因为腰大池引流管脱出，来到北京世纪坛医院急诊科就诊。急诊科医生采用甘露醇降颅压和头孢曲松抗感染的治疗方案，但是2天后即到2010年11月9日，甘露醇药物开始失效，头痛再度加重，再次进行了脑核磁的检查（图9），结果仍为“严重脑积水”，之后急诊地转入到神经外科病房。
图9：2010-11-9
在住入北京世纪坛院神经外科病房之后，很快再次地进行了腰大池引流术，头痛症状随即得到基本缓解。家属在如此长时间而多医院就诊的经历下，已经充分地体会并认识到了自己女儿“目前问题的严重性”，提出了试试脑积水脑室镜的治疗方法。但是医生认为在这种情况下，脑室镜治疗脑积水方法的有效率是在20%以下，所以否认了进行脑室镜治疗脑积水的可能性。但是家属为了获得最后的治疗努力，仍坚持要求做脑室内镜的手术治疗，愿意承担任何手术失败的危险。于是，在2010年11月9日，即在转入神经外科的当天，便进行了脑室内镜下第三脑室造瘘的手术。在手术中，发现了“脑室内多处具有感染灶”的表现，在进行了第三脑室底造漏术的时候，还进行了感染灶的活检术。患儿术后症状，不出所料地证明了手术的无效性，所以继续术前保留腰大池引流管的治疗。
在手术之后的第二天即在2010年11月11日的时候，取自于术前1天即2010年11月8日的脑脊液细菌培养结果得到回报，为表皮葡萄球菌感染（图10），说明了手术是在脑脊液感染情况下进行的。
图10：2010年11月11日报告：
2010年11月8日的脑脊液培养为表皮葡萄球菌阳性结果
在手术之后的第6天即在2010年11月15日的时候，取自于术后第2天的脑脊液细菌培养结果回报，为屎肠球菌感染（图11），说明术后又感染了新的细菌。
图11：2010年11月15日的报告：
2010年11月11日脑脊液培养为屎肠球菌阳性结果
在2010年11月15日也得到了2010年11月10日手术活检的病理报告（图12）：脑室内感染灶组织为肉芽肿炎症。
图12：2010年11月15日病理报告：
2010年11月10日手术所取脑室内感染灶组织为肉芽肿炎症
在证明脑室镜治疗脑积水无效，并在获得以上各项检查“不利结果”之后，医生告知家属：至今已经在没有其它方法可采用了，所以出院回家吧。因此在2010年11月17日，患儿带腰大池引流管无奈出院，返回老家。
9、患儿被迫由家长进行腰大池内抗生素注射的阶段（共11天）：
从2010年11月17日返回老家后，家长仍坚持不放弃救活自己女儿的努力：在请教多位神经外科专家并在网上阅读了众多资料前提下，在没有医生再愿意帮助的情况下，被迫亲自为孩子进行经腰大池引流管注入抗生素（头孢曲松）的治疗。但是在回家的第二天，腰大池引流管再次被脱出，因此立即再次住入到山东省淄博市解放军148医院内，医生再次置入了腰大池引流管，可是此次脑脊液检查报告为：白细胞数显著增高为：>600；第二天脑脊液检查，白细胞数升高到了>6000的程度，并在此时又出现了后颈部严重疼痛的“脑膜炎刺激征”症状。医生依此告知家属：“患者已无多久生存时间了”，并劝家属不要继续努力了，随后再度无奈出院回家“等死”。
但是在家里，家长仍继续坚持为孩子每日进行腰大池引流管内注入万古霉素的治疗，几天后脑脊液白细胞数下降到2000，再几天又降至1000。正在此时，收到了一位原来为女儿看过病的清华大学玉泉医院神经内科教授捎来的口信：“建议找李小勇教授就诊”。因此于2010年11月28日动身，再次来到北京。
（二）、李小勇医生接诊后的治疗经过：
患儿在2010年11月29日，只能“仰伸位”坐于残疾手推车内被推入院。体检发现（图13）：神智清楚，不愿睁眼；面部和躯干因为长久使用激素治疗而呈“满月脸和向心性肥胖”特征；腰大池引流管扔保留，引流的脑脊液混浊而黄变；脑膜炎特征的脑膜刺激征十分显著：向前屈曲颈部时因剧痛而发出尖叫声音和颈项强制的特征；左额部遗留有脑积水神经内镜手术刀口的疤痕。
图13：2010年11月29日
入院常规脑CT检查发现，在持续腰大池引流情况下仍具有严重的第四脑室及其以上脑室系统普遍扩大的严重脑积水表现（图14）。
图14：2010年11月29日（在腰穿情况下）
入院后立即拔出了腰大池引流管，然后置入脑室外引流管。入院第二天，患儿头痛显著减轻，精神明显改善（图15）。
图15：2010年11月30日（入院时）
在脑脊液治疗进行到第4天和第11天时，分别进行了脑CT的复查，均显示了第四脑室及幕上脑室均显著缩小的良好结果（图16和图17 ）。
图16：2010年12月2日
图17：2010年12月9日
但是在脑脊液细菌感染被彻底控制之后，却又发现了白色念珠菌的真菌性感染（图18）。
图:8： 2010年12月13日
在脑脊液细菌被彻底控制但真菌持续存在的三个月内，患儿神智和肢体功能逐步向康复方向回复，体温已经控制到正常水平。数个月长久卧床不起的状况，在治疗不到一个月的时候得到终止，开始可以在帮助下下床行走并娱乐活动起来（图19）。但是脑CT复查还是现实具有第四脑室也扩大的脑积水表现（图20）。
（图19）2010年12月25日
图20：2010年12月28日
图21：2010年12月28日
本患儿的真菌感染实为一种十分难治的疾病，在不断改进治疗措施的情况下，终于在治疗三个多月的时候，才彻底治愈了脑脊液的真菌感染，最终完成了成功的脑积水分流术治疗（图22）。
图22：2011年3月14日
患儿在脑脊液治疗的110天之后，终于被彻底治愈，准许出院。出院前，基本可以自己行走，但是仍左右摇晃不稳，还具有身体向前倾斜的步态（图23 和图24）。出院前仍有第四脑室扩大、小脑扁桃体下疝和脊髓空洞症的神经影像学异常表现。
图23：2011年3月17日
图24：2011年3月18日
（三）、出院后随访
患儿出院2个月后逐渐康复，在出院4个月时基本恢复了完全自理的能力，并返回学校上学。在出院1年另4个月时，在暑假期间，返回北京进行了全面复查。复查结果：患儿我基本会达到了正常孩子的状态，激素性面部和身体特征完全消失，携带的学习优秀奖状说明智力完全回到了正常水平（图25）。此时复查颅脑核磁，显示幕上脑积水彻底治愈，但是仍遗留第四脑室扩大、感染性小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞的异常后遗症表现（图26）。家长和患儿自己，均认为目前状态良好，所以愿意暂时不处理扩大的第四脑室和小脑扁桃体下疝畸形与脊髓空洞症的后遗症，因此继续观察病情的变化。
图25：2012年7月15日
图26：2012年7月15日
完