三叉神经痛的显微血管减压术治疗

【概述】

三叉神经痛(TrigeminalNeuralgia,TN)又称痛性抽搐(Tic douloureux) ，分为原发性和继发性两种，表现为颜面部三叉神经分布区内反复发作的短暂阵发性剧痛。该病并非少见，国外的流行病学调查显示发病率约为5/10万人口/年。

继发性三叉神经痛有明确病因，如肿瘤、血管病变或颅底畸形等，压迫、刺激三叉神经而引起的面部疼痛，需针对原发病变进行治疗，这里不赘述。

“原发性三叉神经痛”的病因有多种推测，目前认可度最高的学说是，由于三叉神经感觉传入通路中的部分神经纤维发生脱髓鞘病变，导致传入的神经冲动短路，使非伤害性感觉冲动引发了伤害性的疼痛反应。在三叉神经进入桥脑前后段，传入神经纤维的髓鞘由外周型结构转变为中枢型结构，此部位的髓鞘可能较为脆弱，对外来压力敏感。目前有大量证据表明，经过该部位的血管，尤其是迂曲的动脉，可以对三叉神经入桥脑区构成压迫，并导致神经纤维的脱髓鞘改变，是引发三叉神经痛的主要原因。

【初发首选药物控制】

对于初发的三叉神经痛病人，药物治疗目前仍是首选方法，也是必要的筛查手段，服药同时要积极进行必要的检查以排除肿瘤等病因导致的继发性三叉神经痛。必须指出的是，目前没有药物治疗可以治愈三叉神经痛，多数病人长期用药后疼痛控制效果会逐渐下降，或迟或早会发生难以耐受的药物毒副作用，因此确诊为原发性三叉神经痛的病人应考虑手术治疗。

自从1967年Jannetta倡导三叉神经显微血管减压术以来，已逐渐被世界各国的神经外科医生认可并得到广泛应用。30多年来的经验表明，三叉神经显微血管减压术是针对病因治疗，有效率高，复发率低，且可保留三叉神经正常功能，是目前唯一可以根治原发性三叉神经痛，同时保留面部正常感觉的手术治疗方法。

 

清华大学玉泉医院神经外科李小勇主任师从中国近代神经外科学奠基人王忠诚院士，亦是中国大陆唯一长期在美国世界最高级别显微中心长期工作的医生，其神经解剖学造诣在国内首屈一指。李主任目前进行的微血管减压术治疗三叉神经痛效果明确，该手术经枕后微骨孔开颅，创伤小，病人术后恢复快，符合现代神经外科尽可能减少创伤、保留功能的发展趋势，是原发性三叉神经痛治疗的首选方法。

 

二，手术病人的选择和术前检查

原发性三叉神经痛虽然极为痛苦，但疾病本身不会导致其他器官系统的改变以致威胁病人生命。显微血管减压术虽是已有30多年历史的成熟手术，创伤小，并发症少，但仍然有一定手术风险。为提高治愈率，降低手术风险，必须严格掌握手术适应症。

目前我们的三叉神经显微血管减压术手术适应症是：

1.      已经确诊的原发性三叉神经痛病人；

2.      经药物治疗效果不满意，或不能耐受药物副作用；

3.      年龄通常在65岁以下。

以下病人应视为手术禁忌症

1.      尚未除外继发性三叉神经痛的面部疼痛病人；

2.      病人合并有严重高血压，心脏病，或重要脏器损害等严重全身性疾病；

3.      凝血机制障碍，有出血倾向的病人。

4.      已明确诊断为多发性硬化的病人。

有一般的高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史的病人，应在正规内科治疗病情控制满意后再考虑手术。

年龄在65岁以上者，如果能够耐受手术，通常在血管减压术的同时切断部分三叉神经感觉根，以减少复发可能。

【对于不适合接受三叉神经显微血管减压术的病人，还有其他一些可以考虑的治疗选择，如三叉神经半月节的射频电凝选择性毁损术，三叉神经半月节后根甘油注射毁损术，三叉神经半月节球囊压迫术，三叉神经周围支撕脱术等。近年来已有许多报告将立体定向放射治疗（伽马刀或X光刀）技术用于治疗原发性三叉神经痛。】

术前检查最重要的特殊检查是后颅凹的MR薄层扫描，以便除外肿瘤、血管畸形等病变导致的继发性三叉神经痛。高清晰度的MR薄层扫描和三维重建还可以发现三叉神经根部附近的异常动脉性压迫。

三，手术方法

（一）术前准备

1.      术前一天，耳后枕部1/4剃发，上界到耳廓上缘水平，后方到枕部中线。剩余头发要清洗干净。

2.      术前一天下午口服泻叶，当晚和手术当日晨起排净大便。

3.      术日清晨禁食，留置导尿。

4.      遵麻醉师医嘱给予术前用药。

对于有高血压、糖尿病的病人，术前要经正规治疗将血压、血糖控制在正常水平，降低手术风险。

（二）麻醉

目前我们均采用静脉复合全身麻醉，可以使病人彻底松弛，保证手术安全。要求麻醉诱导时应尽量平稳，更重要的是麻醉终了时病人要逐渐清醒，避免带着气管插管发生躁动。

（三）手术体位

病人取侧卧位，患侧向上，上半身抬高约15度，头部自然下垂约15度，使乳突位于头部最高水平，同时要高于心房水平5－10cm，使颅内静脉窦保持较低压力，在电凝处理岩静脉时有助于避免静脉壁破裂。患侧肩部用肩带轻拉向床尾端，使术野不受肩部影响，注意不可牵拉过重，以免造成臂丛神经损伤。

（四）住院时间

由于手术精细，术后病人恢复快，通常7-10天出院。