患者：王某，女，20岁，汉族，学生，辽宁丹东市人

主 诉：结核性脑膜脑炎并发热治疗22个月，其中内科性治疗12个月，神经外科性治疗近10个月；持续昏迷2个半月。
现病史：
患者2007年4月13日在就读学校注射麻疹疫苗后，出现了发热症状，体温在38.0℃左右，还出现了乏力、盗汗和咳嗽的症状。在当地一著名医院就诊，被诊断为粟粒型肺结核（注：即在没有发生脑膜炎的阶段），于2007年4月17日被收住院，经过13天HRZ（药物？三种）抗结核药物）联合方案治疗后，体温恢复到了正常水平，相伴症状得到了显著减轻，因此在2007年4月30日“治愈”出院。
在出院近一个月之后，即在2007年5月28日，出现了非喷射性呕吐和头痛的症状，在继续口服抗结核药物治疗仍无明显好转情况下，在2007年6月5日被辽宁省沈阳市一抗结核著名医院收住院治疗。住院检查发现：腰穿颅内压高达400mm水柱，脑脊液蛋白增高；胸部CT显示双肺弥漫性粟粒状结节，仍被诊断为：血行播散型肺结核、结核性脑膜炎。这次住院共28天，在接受HRZE（？四种抗结核药物）联合方案的治疗、及其激素和隔日1次鞘内注射抗结核药物的治疗下，头痛逐渐减轻，呕吐也基本缓解，但仍然具有发热的症状，体温可高达39.0℃。因为脑增强CT检查又发现了右额顶叶和脑室旁有异常结节、基底池模糊并有显著强化的异常表现（注：此次CT遗失），即在结核性脑膜脑炎正在不断加重的情况下，家长做出了转到北京寻求更好治疗的选择。2007年7月4日，从这家医院自动出院。
2007年7月5日转入北京一军队结核病治疗著名医院就诊，被收入到该院的综合病房。入院后除发现脑C结果没有不同结果之外，还发现了脑脊液的白细胞160×106/L，单核细胞68%，核蛋白1.12g/L的异常表现，因此又增加了一种新的诊断：1. 结核性脑膜脑炎2.血行播散型肺结核3.真菌性脑膜炎（此为新增添的诊断）。在抗结核和抗真菌治疗下，病情得到了控制，于2007年8月31日被治愈出院（注：住院56天左右）。
在出院近三个月之后，即在2007年11月28日，返京在此医院进行过门诊复查。当时检查结果表明：胸部X片显示病灶稳定无恶化，脑CT显示颅内病灶变化也不明显，腰穿脑脊液检查也无明显异常。

图1：2008年2月25日CT和核磁显示脑室系统无显著异常表现

2008年2月27日再次来到北京，此军队结核病治疗著名医院门诊复查，腰穿脑脊液压力高达330mm水柱（注：正常人为180 mm水柱）, 脑脊液常规和生化检查结果为：白细胞：160×106/L；单核细胞：90%；蛋白：4.05g/L（注：均为高于正常的异常表现）：培养未见有“隐球菌”。次日（即2008年2月27日）再次住入该院的一结核科病房，予以甘露醇降颅压，抗结核药物治疗，但这次治疗没有使症状明显好转。在治疗仅一个月之后复查头颅CT，发现已经发生了脑积水（图2）（从2007年6月5日的无影像学脑积水的颅高压表现（注：应该为脑积水超早期）到2008年3月21日的影像学出现了脑积水表现，共为9个月的脑积水慢性进展时间。另一方面说明在此之前，脑膜炎一直未得到实际的治愈结果，即一直处于持续进行之中）。

图2：2008年3月21日CT显示已经出现脑积水

针对脑积水和颅内高压，继续采用内科药物和腰穿等治疗，但头痛和呕吐症状得不到满意控制，2008年3月25日CT显示脑积水在不断加重，直到2008年4月3日开始求助该院神经外科的治疗。

图4：2008年4月12日右侧脑室外引流第9天的脑CT表现

为了“根治脑积水” ，神经外科在2008年4月23日在局麻下，进行了先拔除右侧脑室外引流管，然后又进行了右额钻孔脑室镜式“第三脑室底-脚间池”造口术和“中脑导水管”球囊成形术（注：第一次脑积水的脑室镜手术治疗）。但是在这次脑室镜手术的次日，即在2008年4月24日，却出现了头痛和一次癫痫大发作的现象，急诊脑CT检查发现脑室大小并无改善（图5）（注：根据临床表现的恶化和脑CT的结果，可以认为此脑室镜手术的失败）。

在急诊脑CT证明脑积水无改善之后，当日又急诊地进行了右侧的脑室穿刺外引流术（即第二次右侧脑室外引流术），曾在引流的第4天（即2008年4月28日）检查过脑CT（图6），发现了右侧脑室缩小而左侧脑室扩大的表现（注：此为已经发生了粘连性脑室炎的表现，意味着治疗的难度大大增加了）。

图6：2008年4月28日即右侧脑室外引流4天后CT显示的“粘连性脑室炎”

2008年5月29日以前，已将左侧脑室外引流管拔出，可能是为了防止脑室外引流引起颅内感染所致。在拔除脑室外引流管之后的一段时间内，可能主要靠腰穿脑脊液释放的方法进行降颅压治疗，但2008年5月29日CT显示脑室又有所扩大加重（图8）。

图8：2008年5月29日CT：拔出左侧脑室引流管后脑室扩大的表现

在2008年6月1日，在局麻下进行了右额钻孔内镜透明隔造口术（注：第二次内镜手术），术后保持了右侧脑室外引流。在透明隔造口术后的第二天进行的脑CT检查显示，两侧脑室均一定程度的缩小（图9）。

图9：2008年6月3日CT：透明隔造口术后第二天

但是在透明隔造口术后第7天的时候，即2009年6月8日，却出现了高热39.0℃、左侧肢体软瘫和大小便失禁的症状。在透明隔造口术后第9天的时候，即2008年6月10日的脑CT显示：侧脑室和第四脑室再度扩大，说明右侧脑室外引流术的失效，还说明了粘连性脑室炎的再度加重性。

图10：2008年6月10日显示透明隔造瘘术的失败
由于右侧脑室外引流术的失效，将右侧脑室外引流管拔除，可能再度采用腰穿脑脊液释放方法处理颅内高压，但是在2008年6月19日的脑CT检查结果，显示脑室扩大仍然未得到有效控制（图11）。

图11：2008年6月19日CT：拔出脑室外引流后脑室继续扩大
在2008年6月20日，曾出现过一度症状有所改善的经过，可能坚持腰穿脑脊液释放方法处理颅内高压。直到2008年7月23日（注：这次CT检查可能遗失），又因颅内高压再次进行了左额钻孔侧脑室穿刺引流术。可能因为腰穿释放脑脊液的方法出现了“失灵”的现象，因此在2008年8月19日进行了脑和颈胸段的核磁检查，结果显示除脑积水未得到有效控制之外，还出现了颅底严重的粘连性炎症和脊髓空洞症的表现（图12和图13）。

图12：2008年8月19日核磁显示脑室系统扩大

图13：2008年8月29日核磁显示颅底炎症和脊髓空洞的出现
在2008年8月19日的时候，脑脊液细菌培养结果也回报指出具有表皮葡萄球菌的感染，因此根据药敏试验结果还使用了氯霉素、四环素和万古霉素等药物进行了抗感染的药物性治疗。因为腰穿方法的无效性，所以又采用了左侧脑室外引流术。在一段时间之后，或因为左侧脑室外引流的“失灵”（注：此次CT可能遗失），或为了防止感染，又进行了一次“更换部位”的左侧脑室外引流术。2008年10月10日脑CT，显示“更换部位”的左侧脑室外引流术（图14）。

图14：2008年10月10日CT：更换部位后的左侧脑室外引流术
可是在2008年10月中旬，患者突然出现了精神状态和饮食均“恶化”的情况。在2008年10月16日进行了脑的核磁检查，依然显示严重的粘连性脑室炎的表现（图15）。

图15：2008年10月16日核磁显示严重的粘连性脑室炎
在左侧脑室外引流术控制颅内压的情况下，患者于2008年11月4日陷入了“昏迷不醒”的状态，当日脑CT显示仍然为严重粘连性脑室炎的表现，另外还有左侧脑室的“前部扩大”的突出表现（图16 ）。

图16：2008年11月4日CT表现严重粘连性脑积水
在2008年11月5日，又一次更换部位地进行了左侧侧脑室“分隔前部”的脑室穿刺引流术（注：即为第四次“左侧”的脑室外引流术），术后意识转清，症状也有一定好转，可以自动说些简单的话语。2008年11月6日脑CT，显示左侧脑室外引流术后左侧脑室具有略微缩小的表现（图17）。

图17：2008年11月6日
但是在2008年11月17日，患者再度出现了“昏迷不醒”的状况。估计在进行脑CT后（注：在改变脑室穿刺之前，应该根据CT结果才能进行，因此此次的CT被遗失掉了），又进行了右侧脑室外引流术（即左和右侧脑室同时具有脑室外引流管的插入）。2008年11月18日脑CT显示：左和右侧脑室均有脑室外引流管（图18）。以后患者状态逐渐恶化，到从此医院出院之前一直处于“昏迷不醒”的状态，在鼻饲下维持生命。

图18：2008年11月18日CT显示左和右侧脑室均有脑室外引流管
估计在进行脑CT之后（注：在改变脑室穿刺之前，应该根据CT结果才能进行，因此此次的CT也被遗失掉了），将两侧侧脑室额角外引流管拔出后，又在右侧顶枕部进行了侧脑室三角区的脑室外引流术。2008年12月8日CT显示：经右侧顶枕部进行了侧脑室三角区的外引流术（图19）。

图19：2008年12月8日CT显示经右侧顶枕部进行的侧脑室三角区外引流术
估计又是在进行脑CT之后（注：在改变脑室穿刺之前，应该根据CT结果才能进行，因此此次的CT也被遗失掉了），在右侧顶枕部又进行过侧脑室三角区外引流管的更换术（注：进行过先将2008年12月8日CT显示的脑室外引流管拔出后，又在附近插入或更换了另一条脑室外引流管的手术），因为2009年1月13日脑CT显示的脑室外引流管的位置不同于2008年12月8日CT显示的位置（图20）。

图20：2009年1月13日
因为2009年1月13日脑CT已显示脑室外引流管已经出现了“作用失效”的表现（图20），且又发现右侧脑室三角区和颞角仍具有扩大的表现，因此又进行了另外再插入一条脑室外引流管的手术（注：即在顶枕部同时插入了两条脑室外引流管的状态）。。在2009年1月19日进行的脑CT检查，证明了在顶枕部同时插入两条脑室外引流管的状态（图21）。

图21：2009年1月19日
当时住入清华大学玉泉医院时的状态
入院日期：2009年2月2日；
出院日期：2009年4月16日，共住院近2.5个月（75天）。
患者于2009年2月2日入院（图22、图23和图24）。。入院查体见：昏迷，具有压眶疼痛反射，不能言语，鼻饲流食。双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径3.0mm，右侧直径约4.0,对光反射消失。体温在39.3度。因长达6个多月的激素治疗而出现了满月脸的药物副作用。左侧耳后上方具有2条脑室外引流管：近耳侧引流管似乎通畅，引流出脑脊液为白色微混浊液体。口咽通气道吸氧，痰多具有“肺炎”表现。听诊发现呼吸音粗，双下肺呼吸音低可闻及湿性罗音。四肢无自主活动，双下肢肌张力高。项强而具有脑膜刺激征。
入院诊断：1、结核性脑膜脑炎，2、脑积水，3、脑积水手术性颅内感染。

图22：入院时昏迷，痰多疑有“肺炎”，激素性“满月脸”

图23：颞后部插入两条脑室外引流管，管内充有白色的脓性分泌物

图24：头部多处的脑室镜手术和脑室外引流手术刀口痕迹

入院当天抽取脑脊液予以常规、生化及细菌培养检验；拔出一条没有引流作用的脑脊液外引流管。第二天发现另一条脑脊液外引流管也处于不通状态，在进行CT检查证实后也予以拔出，然后开始正规的脑脊液神经外科技术治疗。2009年2月5日（即入院三天后），脑脊液细菌培养报告：金黄色葡萄球菌感染。2009-年2月9日发现，双侧瞳孔恢复到了正常的“等大正圆”的状态，直径约3.0 mm，但对光反射较为迟钝。在治疗一周内，呼吸和体温很快得到平稳控制，体温下降到36.6；“肺炎”被治愈，不必再使用口咽通气道；神智水平改善，可以自动睁眼，但是还是没有言语能力，根据判断发现也没有显著的智力恢复（图25）。

图25：2009年2月9日清醒，恢复自动睁眼能力
在颅内感染得到了彻底控制之后，进行了脑CT检查，发现严重粘连性脑室炎造成了第四脑室的巨大扩张现象（图26）。

图26：2009年3月2日
在2009年3月4日，进行了第四脑室-腹腔分流术。2009年3月5日复查脑CT，显示第四脑室得到了满意的显著控制（图27）。

图27：2009年3月5日
在2009年3月16日复查头颅CT，发现第四脑室恢复到了正常的大小，但双侧侧脑室颞角和枕角的显著扩大（图28）。  

图28：2009年3月16日
在2009年3月18日，进行了双侧脑室颞角-腹腔分流术。术后无明显症状改善。在2009年3月20日，进行了脑CT的检查，结果显示左侧侧脑室分流管位置良好，右侧颞角分流管位置似乎不良（图29）。在2009年4月2日，再次进行脑CT复查，仍然怀疑右侧颞角分流管位置似乎“不良”（图30）。

图29：2009年3月20日

图30：2009年4月2日
在2009年 4月7日，进行了右侧脑室颞角分流管位置调整术，术中证明分流管引流正常，说明原手术位置并无异常。术后病情平稳，但是神志水平并无明显改善,基本处于植物人状态（图31和图32）。

图31：2009年4月8日

图32：2009年4月8日：可自动睁眼但基本无意识
在2009年4月15日，进行了脑CT的复查，仍然显示双侧侧脑室颞和枕角扩大的表现（图31）。

图33：2009年4月15日

在2009年4月16日，患者虽然在颅内感染和脑积水均获得临床治愈结果，但在脑功能治愈方面却获得了极差水平或级别的情况下，顺利地结束了“因病情严重而不能离开医院”的就医阶段，即中止了“必须在医院不断花费”的“恶性循环”过程，出院回家了。出院时，患者可以自动睁眼，但无意识即基本处于植物生存状态，有呻吟表现，但双下肢较为强制。