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患者:武××,女,27岁,天津市人 图1:2010年10日脑核磁:脑室大小正常但脑室周围水肿, |
在脑室外引流第6天时即2010年9月4日,进行了关闭脑室外引流管的观察。因无明显的症状出现,为了“避免发生颅内感染”的并发症,所以在2010年9月15日下午进行了将原来1996年放置的脑室腹腔分流术管取出和脑室外引流管也拔出的手术。但是在此手术几个小时之后,即在2010年9月16日的凌晨2点左右,却又出现了颅内高压的“不良症状”,在急诊脑CT之后(图2),又急诊地实施了另一侧的脑室外引流术,经过如此“脑内排水”的治疗,得到了症状显著缓解的效果。 |
图2:2010年9月16日脑室穿刺术前脑CT:脑室扩大并脑室内出血 (注:出血可能为原分流管拔出所致)
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为了“彻底治疗脑积水和颅内高压症”,在2010年9月16日下午,进行了脑室镜式的第三脑室造漏术,术后仍然保留了手术侧的脑室外引流术。术后次日即2010年17日早晨,患者可以自动说话;但是在此日上午进行了再加用持续性腰大池脑脊液外引流术之后(注:此时为脑室外引流和腰大池引流同时采用的状态),却发现了又不能言语的表现。在2010年18日即第三脑室造漏手术后第二天,病情再次加重,开始出现了神志和思维不清以及不能进食的表现,因此给以“下胃管”进食治疗;脑室镜手术医生根据当日脑CT检查(图3)结果认为,“虽然具有脑室内出血和积气的现象,但脑积水还是控制满意的”,为了“避免颅内感染”并发症,因此将脑室外引流管和腰大池引流管均同时给以拔除了的处理。 |
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图3:2010年18日脑CT:脑室大小正常但有脑室内出血和积气 |
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在随后11天之内,患者一直基本处于“半昏迷半清醒状态”。不能说话也不能进食,靠胃管进食,曾分别在2010年9月21日(即拔出脑脊液引流管的第2天)(图4)、23日(即拔出脑脊液引流管的第4天)(图5)和25日(即拔出脑脊液引流管的第6天(图6))进行过脑CT检查,发现“虽然脑室在不断增大,但还是在基本正常大小范围”,因此给以静脉药物脱水治疗,以达到“促进脑室内血液和气体吸收”的目的。 |
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图4:2010年9月21日脑CT:脑室不大但脑室一侧额角积气显著 |
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图5:2010年9月23日脑CT:脑室较前扩大但属正常大小, |
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图6:2010年9月23日脑CT:脑室双侧额角又较前扩大,仍一侧额角积气(注:拔出引流管第6天) |
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但是在2010年9月30日(即拔出脑脊液引流管的第11天)的脑CT检查,却发现脑室已经扩大到了“脑积水复发”的程度(注:还有少量的额部硬脑膜外血肿)(图7)。 |
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图7:2010年9月30日脑CT:脑室显著扩大,达到“脑积水诊断标准” |
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以后曾在2010年10月5日(即拔出脑脊液引流管的第16天)(图8)和2010年10月9日(即拔出脑脊液引流管的第21天)(图9)进行过两次脑CT的检查,却发现“脑室增大但并没达到严重的程度”,因此虽然病情没有好转(仍然处于半昏迷半清醒状态、不能说话、不能进食仅靠胃管进食的状态),所以继续坚持药物降颅压的“保守”治疗。 |
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图8:2010年10月5日脑CT:脑室仍然显著扩大 |
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图9:2010年10月9日脑核磁:脑室仍然显著扩大且具脑室周围水肿 |
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为了要搞清第三脑室造漏术后“脑室扩大不显著但临床表现不见好转”的原因,在2010年10月12日进行了CT脑室造影检查(图10)。因为CT脑室造影术中排出了一定的脑脊液,所以当天患者病情有所好转,虽晚上体温上升达38度,但很快又恢复正常了。 |
图10:2010年10月12日CT脑室造影:脑室系统与脑干周围池相通 |
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在CT脑室造影检查后的次日即2010年10月13日,上午进行了腰大池脑脊液外引流穿刺术,可是在中午两点左右病人出现了达39.2度的高烧,晚间又发生了呕吐现象;晚九点左右脑CT检查发现(图11):脑室扩大并残留造影剂。 |
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图11:2010年10月13日CT脑室造影后次日:脑室系统仍然扩大 |
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经治医生根据CT脑室造影和次日(即2010年10月13日:图10)脑CT检查结果,认为病人是“因为脑脊液吸收能力差,才导致的脑室内还有积液的现象”。因此决定:再坚持每天做一次腰大池排放脑脊液穿刺术治疗;继续观察病情变化;等待几天后,如果病人见好转且无腹腔炎症时,可采用脑室腹腔分流术治疗”。在2010年10月14日,在物理降温下体温降到了38度左右,但上午进行腰大池脑脊液引流术中却发现了“脑脊液浑浊”的现象,经脑脊液常规检验确定为“颅内感染”,但“致病菌和感染的途径还暂时不能确认”。至此,因为病情严重,病人已在重症监护室监护与观察了较长的时期。 |
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图12:2010年的10月16日脑CT:脑室大小类似于脑室造影时大小 |
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图13:2010年的10月22日脑CT:脑室缩小并室周水肿减退 |
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图14:2010年的10月27日脑CT:脑室进一步缩小 |
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图15:2010年的11月3日脑CT:脑室再度进一步缩小 |
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但是在2010年的11月13日发现了腰穿引流管不通引流不出脑脊液的现象,因此进行了脑CT检查,发现开始出现脑积水复发或脑室扩大起来的表现(图16)。 |
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图16:2010年的11月13日脑CT:开始出现脑积水复发现象 |
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因为2010年的11月13日腰穿释放脑脊液的失败和脑CT显示的脑室再度扩大或脑积水的复发,所以再次进行了脑室穿刺式的脑脊液外引流术,每日定量排除脑脊液250毫升,但脑脊液为“血性”。在保留持续脑室外引流条件下,仍然坚持采用了持续腰大池脑脊液外引流性的处理,在2010年11月16日复查脑CT,发现不仅脑室仍然扩大而且还出现了脑室内出血的现象(图17)。2010年11月18日再次复查脑CT,显示脑室内出血更有所加重(图18)。 |
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图17:2010年的11月16日脑CT:脑积水并脑室内出血 |
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图18:2010年的11月18日脑CT:脑室内积水积气和加重的出血 |
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在当地两家著名医院4个多月(约120余天)时间的“无效治疗” 后,最终在2010年11月22日,转入北京寻求李小勇教授进行“最后一线希望”的治疗努力。 |
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患者住院时的状况: 入院时神志尚清,但是回答问题时言语反应速度极慢,遵嘱活动双上肢时,出现极度的不自主性震颤表现;双下肢出现足趾过伸即“芭蕾舞足”状态且也出现严重的不自主性震颤表现,类似于帕金森氏病的表现。带外院腰大池和脑室外流管入院(图19和图20)。 |
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图19:2010年11月22日入院时的腰大池和脑室“ 联合持久引流”治疗法 |
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图20:入院时具有四肢不自主性震颤和言语反应异常缓慢表现 |
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患者住院治疗的反应: 入院后即开始脑脊液神经外科学方法的治疗,次日脑积水和颅内出血倾向和颅内高压的表现即获得满意的控制(图21)。但仍具有“锥体外系异常”的表现。
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图21:入院治疗一天后即 2010年11月23日脑CT表现:脑积水得到控制 |
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入院后治疗30天后,“锥体外系异常”的表现显著减轻,回答问题的语速显著改善,随即进行了成功的脑室腹腔分流术(图22)。 |
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图22:治疗31天后即2010年12月23日获脑积水成功治疗的脑CT表现 |
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住院治疗40天时,患者症状显著好转,言语力量增强基本达到正常人的强度;四肢强直和颈部强直的表现显著减轻;四肢自主活动能力显著改善;回答问题显示记忆力显著改善,基本可以自行站立,在家人搀扶下开始练习行走,于2011年1月6日出院。出院时的状态见图23和图24。 |
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图23:出院时在搀扶下开始练习站立和行走 |
图24:出院时可正常坐立并能自主活动双侧上肢 |
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出院随访:2011年4月8日,即在出院进行康复治疗后近2个月时,患者基本恢复到来原来正常人的状态,起坐和行走自如,生活自理能力全部恢复(图25和图26)。 |
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图25:出院后近2个月时的自主起坐能力完全恢复 |
图26:出院后近2个月时的自主起坐能力完全恢复 |
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