颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血性前脑积水状态
颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血性高热
颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血性颅内高压
颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血性脑积水
前交通动脉瘤夹闭术后
颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的减轻致残性治疗

患者：常某某 ，男，44岁，山西大同市人，工作单位：大同铁路机务段
入院日期2009-10-21 出院日期2009-12-24 ；共住院  64 天

主诉：动脉瘤夹闭术后半月，发热6天。
现病史：患者半月前因动脉瘤于山西大同市第三医院行“动脉瘤夹闭术”，术后昏迷一天后清醒，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍；但于6天前出现顽固性发热和意识模糊表现，体温持续在39度以上，使用退热药物和物力降温措施几乎无效。当地医院行颅脑CT检查示：双侧脑室略扩大，今日前来我院求治，门诊以“早期脑积水”收入院治疗。
入院情况：意识水平：意识模糊；定向力（不合作）；记忆力（不合作）；计算力（不合作）；语言（不合作）；右眼内收和上下视受限（动眼神经麻痹）；肌力：左上肢：Ⅳ级；左下肢：Ⅳ级；右上肢：Ⅱ级；右下肢：Ⅳ级。病理反射：左/右 Babinski征阳性；左/右 Chaddock征阳性。脑膜刺激征：项强：无；kernig征：阴性。辅  助  检  查： 2009-10-6 头颅CT：侧脑室脑室扩大；右侧额颞部低密度影，右侧颅骨术后表现；
入院诊断：1、右侧动脉瘤夹闭术后 2、脑积水，3、高血压病1级 

当地入院前和入院时表现
1、2009年10月7日：发病时CT表现

2、2009年10月7日：发病时前交通动脉瘤的CTA表现

3、2009年10月16日：前交通动脉瘤夹闭术后9天时CT表现（体温开始升高）

清华大学入院入院时表现
2009年10月21日：住院当天CA表现
（体温升高达39度以上已经6天不退）

入院时状态（2009年10月21日）：
体温39.5度。可自动睁眼，但神志不清，不言语，右眼内收和上下视受限，右侧瞳孔大于左侧（3.5：2.5毫米）（动眼神经麻痹），双下肢自主活动很少，刺激时有3级肌力；双上肢肌力4级。

住院后次日开始进行脑室内脑脊液减压和脑脊液净化治疗，术后次日体温开始显著下降，达38度以下，治疗第三天体温下降至37度左右。神志也明显改善。经大致一个月左右时间治疗，双下肢和上肢自主活动功能基本恢复到正常水平。于2009 年12月4日在全麻下行脑室-腹腔分流术，术后恢复顺利。2009年12月23日复查CT，结果显示完全正常

出院前完全恢复到正常人活动和思维水平。出院前与李小勇博士合影。

出院随访：出院后2个月之后返回原单位工作，完全胜任原来高级会计师工作。2010年11月22日复查时即恢复原工作10个月之后的康复状态：

专家点评

• 颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的治疗有三个主要方面：1）、防止动脉瘤再出血的防止再次出血性脑损伤的治疗，目前经过开颅动脉瘤夹闭术或血管内动脉瘤内弹簧圈填塞术性治疗；2）、因为动脉瘤破裂出血会因为脑血管痉挛而引起继发脑缺血性的损害，因此使用抗血管痉挛和改善脑血液灌注的药物性治疗不必可少；3）、继发蛛网膜下腔出血性脑积水的治疗。
• 目前国际和国内均普遍存在着治疗单位的治疗重点有所偏重的问题：以动脉瘤手术为主的医院，均会出现关注脑积水治疗程度下降的倾向，除非脑积水已经危及到了生命一般很少关系治疗脑积水减少致残方面的工作。另一方面脑积水的正确治疗往往需要1到2各月的时间，工作重点放在出血动脉瘤手术上（高经济收入的项目）的医院会因为病床周转的问题，没有时间和空间余地提高脑积水治疗的研究，这是目前国际普遍存在的问题。（这方面报道可参考文献：O'Kelly CJ, Kulkarni AV, Austin PC, Urbach D, Wallace MC.Shunt-dependent hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: incidence, predictors, and revision rates. Clinical article.J Neurosurg. 2009 Nov;111(5):1029-35.）
• 从危及生命的颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血中存活下来患者，还面临着高度的致残性危害：术后恶性高热、顽固剧烈头痛，都是致残患者的不详征兆。本人最近研究发现，这是发生降颅压药物等神经内科治疗方法无效的顽固高颅压的早期表现，因此在开颅动脉瘤夹闭术后直接告诉家属了这个危险，一旦出现可立即转来就诊。该患者在一出现连续5天高热无法控制的情况下，幸运地快速转来接受的正确的治疗，因此获得完全康复的治疗效果。
• 该患者的治疗经过，显示出了蛛网膜下腔出血性颅内高压和高热以及脑积水的早期干预治疗的重要意义：是减少致残、全面康复的一个重要环节。这方面重要的治疗意义，不次于动脉瘤手术的意义，因为动脉瘤手术成功而又增加了患者残废率的结局，不是社会也不是患者本人及其家属追求的最终目标。
• 本人采用的脑室内脑脊液减压性治疗技术，可以在及早中止脑积水致脑损伤的基础上，再予以改善脑组织血液供应的疗效，对蛛网膜下腔出血后继发脑缺血的治疗具有十分重要的意义。
• 实践经验表明，脑室镜或神经内镜对这类脑积水的绝大多数都是无效的，反而还会增加以后分流术的感染和分流管梗阻并发症的机会，一般应不予考虑。